Бак. посев из урогенитального тракта на гемолитический стрептококк группы В (S.agalactiae) на кровяном агаре + антибиотикограмма

Краткая История
Бактериологическая диагностика инфекций урогенитального тракта имеет глубокие корни, развиваясь параллельно с микробиологией как наукой. Открытие микроорганизмов Антони ван Левенгуком в XVII веке заложило основу, но лишь в конце XIX века, благодаря работам Роберта Коха и Луи Пастера, были разработаны методы выделения и культивирования бактерий на питательных средах. Выделение гемолитических стрептококков в отдельные группы началось в начале XX века, а классификация по группам Лансфилда (A, B, C, D и т.д.) была предложена Ребеккой Лансфилд в 1933 году. Streptococcus agalactiae, или стрептококк группы В (СГВ), долгое время считался исключительно ветеринарным патогеном, вызывающим мастит у коров (отсюда и название «agalactiae» — отсутствие молока). Однако с 1960-х годов СГВ был признан важнейшим возбудителем тяжелых инфекций у новорожденных (менингит, сепсис, пневмония) и женщин (послеродовой эндометрит, хориоамнионит, инфекции мочевыводящих путей). Осознание роли урогенитального тракта женщины как основного резервуара СГВ и пути передачи инфекции новорожденному привело к разработке стратегий скрининга беременных. Культуральный метод на селективных средах, таких как кровяной агар, остается «золотым стандартом» для выявления носительства S. agalactiae в урогенитальном тракте и определения его чувствительности к антибиотикам для профилактики и лечения.

Материал, используемый для исследования

• Основной материал:Отделяемое (мазок) из урогенитального тракта.
• Конкретные точки забора:
  • У женщин: Соскоб эпителиальных клеток из нижней трети влагалища (задний свод) и/или аноректальной области (на 1-2 см выше ануса). Ректовагинальный мазок считается оптимальным для выявления колонизации СГВ.
  • У мужчин: Мазок из уретры, секрет предстательной железы (при подозрении на простатит), иногда эякулят.
  • Моча (средняя порция) – при подозрении на СГВ-инфекцию мочевыводящих путей (бактериурию). Однако для скрининга колонизации мазок предпочтительнее.
• Тип контейнера/среды:Специальные стерильные транспортные системы (тампоны в пробирках с транспортной средой, например, Amies или Stuart), обеспечивающие жизнеспособность микроорганизмов во время доставки в лабораторию. Для мочи – стерильный контейнер.

Как подготовиться к анализу (Подробно)
Правильная подготовка критически важна для достоверности результата:

1. Время забора:Женщинам:
   • Оптимально: 35-37 неделя беременности (для скрининга перед родами).
   • Не ранее 1-го дня после окончания менструации.
   • Не проводить исследование во время менструации.
   • Избегать спринцеваний, использования вагинальных кремов, свечей, таблеток, гелей, спермицидов за 72 часа (3 суток) до забора материала.
   • Исключить половые контакты за 24-48 часов до исследования.
2. Гигиена:Непосредственно перед забором материала не следует проводить тщательное подмывание с мылом или антисептиками. Достаточно обычного туалета наружных половых органов чистой водой без использования мыла/гелей.
3. Антибиотики:Информация о текущем или недавнем (в течение последних 2-4 недель) приеме любых антибиотиков, антибактериальных или противогрибковых препаратов (включая местные – вагинальные, уретральные) должна быть предоставлена врачу и указана в направлении. Прием антибиотиков может привести к ложноотрицательному результату. Идеально проводить исследование до начала антибиотикотерапии или не ранее чем через 10-14 дней после ее окончания (если позволяет клиническая ситуация).
4. Моча:Для исследования мочи на СГВ при бактериурии собирается средняя порция утренней мочи после тщательного туалета наружных половых органов (без антисептиков!) в стерильный контейнер. Доставка в лабораторию должна быть максимально быстрой (в течение 1-2 часов) или материал хранится в холодильнике (+4°C) не более 24 часов.
5. Общие рекомендации:Сообщить врачу о дне менструального цикла, беременности, принимаемых препаратах. Следовать всем указаниям медицинского персонала, осуществляющего забор материала.

Описание данного исследования (Подробно)
Это классическое микробиологическое исследование, состоящее из нескольких этапов:

1. Посев на питательную среду:Полученный клинический материал наносят на поверхность специальной плотной питательной среды в чашке Петри. Для выделения S. agalactiae используется кровяной агар – агар, обогащенный 5-10% дефибринированной кровью (чаще овечьей или лошадиной). Эта среда:
   • Неселективная:Позволяет расти многим бактериям, присутствующим в материале.
   • Дифференциальная:По характеру гемолиза (разрушения эритроцитов) вокруг колоний можно предварительно идентифицировать микроорганизмы:
     • Бета-гемолиз (β-гемолиз): Полная лизис эритроцитов, образуется зона полного просветления вокруг колонии – характерен для S. agalactiae и других патогенных стрептококков (например, S. pyogenes, группы А).
     • Альфа-гемолиз (α-гемолиз): Частичный гемолиз, зона позеленения – характерен для пневмококка (S. pneumoniae) и зеленящих стрептококков группы Viridans.
     • Гамма-гемолиз (γ-гемолиз): Отсутствие гемолиза.

2. Инкубация:Чашки помещают в термостат при 35-37°C в атмосфере с повышенным содержанием CO2 (5-10%) на 18-24 часа (иногда до 48 часов), что оптимально для роста СГВ.
3. Идентификация:Микробиолог визуально оценивает выросшие колонии:
   • agalactiae:Колонии обычно серовато-белые, округлые, выпуклые, блестящие, 2-4 мм в диаметре после 24 часов инкубации, окружены зоной узкого бета-гемолиза.
   • Подозрительные колонии (бета-гемолитические) подвергаются микроскопии (окраска по Граму: грамположительные кокки, цепочки), биохимическим тестам (например, гидролиз гиппурата, положительный тест CAMP — усиление гемолиза золотистого стафилококка) и/или серологическому группированию (агглютинация с антисывороткой к группе В) для точной идентификации.
4. Определение чувствительности к антибиотикам (Антибиотикограмма):После выделения чистой культуры S. agalactiae проводится тестирование ее чувствительности к ряду антибиотиков. Чаще всего используется метод диско-диффузии (Кирби-Бауэр) на агаре Мюллера-Хинтон с добавлением 5% крови:
   • На поверхность агара, засеянную суспензией исследуемого стрептококка, накладывают бумажные диски, пропитанные определенными антибиотиками.
   • После инкубации измеряют диаметр зоны подавления роста вокруг каждого диска.
   • По специальным таблицам стандартов (CLSI, EUCAST) результат интерпретируют как: Чувствителен (S), Умеренно устойчив (I) или Устойчив (R) к данному антибиотику.
   • Тестируемые антибиотики:Обычно включают пенициллины (бензилпенициллин, ампициллин), цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон), макролиды (эритромицин, кларитромицин), клиндамицин, ванкомицин, левофлоксацин. Выбор конкретных антибиотиков определяется клинической значимостью и локальными данными по резистентности.
5. Заключение:Лаборатория выдает результат, указывая наличие или отсутствие S. agalactiae, степень обсемененности (например, КОЕ/мл для мочи или КОЕ/тампон для мазка) и таблицу (антибиотикограмму) с результатами теста на чувствительность.

Диагностика заболеваний
Положительный результат посева на S. agalactiae из урогенитального тракта имеет разное значение в зависимости от контекста:

1. Колонизация (носительство):Наиболее частая ситуация. S. agalactiae является комменсалом кишечника и примерно у 10-30% здоровых женщин колонизирует влагалище и/или прямую кишку. Само по себе носительство обычно не вызывает симптомов у взрослых.
2. Инфекции у беременных и родильниц:
   • Хориоамнионит (инфицирование оболочек плода и околоплодных вод).
   • Послеродовой эндометрит (воспаление слизистой матки).
   • Послеродовой сепсис.
   • Инфекции мочевыводящих путей (уретрит, цистит, бессимптомная бактериурия, пиелонефрит).
3. Инфекции у новорожденных:
   • Раннее начало (в первые 7 дней жизни, обычно в первые 24-48 часов):Пневмония, сепсис, реже менингит. Передается от матери во время родов. Высокая летальность.
   • Позднее начало (от 7 дней до 3 месяцев):Чаще менингит, сепсис, остеомиелит, септический артрит. Источник передачи может быть материнским или внешним.
4. Инфекции у небеременных взрослых (особенно с факторами риска):Инфекции мочевыводящих путей (особенно у пожилых, диабетиков), кожные и мягкотканные инфекции (раневые, пролежни), бактериемия/сепсис, эндокардит, пневмония, менингит, инфекции костей и суставов. Факторы риска: пожилой возраст, сахарный диабет, онкологические заболевания, иммуносупрессия, хронические заболевания печени/почек, неврологические заболевания с ограничением подвижности.

Цель исследования (Подробно)
Основные цели проведения данного анализа:

1. Скрининг беременных:Выявление женщин, колонизированных S. agalactiae, в III триместре беременности (35-37 недель). Это ключевая цель для профилактики ранних неонатальных СГВ-инфекций. Выявление колонизации позволяет назначить интрапартальную антибиотикопрофилактику (во время родов), что значительно снижает риск передачи инфекции новорожденному и развития у него тяжелых заболеваний.
2. Диагностика СГВ-инфекций мочевыводящих путей (МВП) у беременных:Обнаружение S. agalactiae в моче (даже при бессимптомной бактериурии) в любом количестве во время беременности считается маркером массивной колонизации урогенитального тракта и требует не только лечения данной инфекции МВП, но и обязательной интрапартальной антибиотикопрофилактики.
3. Диагностика причин инфекций урогенитального тракта у женщин и мужчин:При наличии клинических симптомов (необычные выделения, зуд, жжение, боль при мочеиспускании или половом акте, боль внизу живота, признаки простатита) для выявления СГВ как возможного возбудителя (особенно при рецидивирующих инфекциях или неэффективности стандартной терапии).
4. Диагностика инвазивных СГВ-инфекций:При подозрении на сепсис, эндометрит, хориоамнионит, менингит, пневмонию, инфекции костей и суставов у взрослых и детей, где источником может быть урогенитальный тракт.
5. Определение чувствительности к антибиотикам (Антибиотикограмма):Критически важная цель. Позволяет:
   • Для скрининга беременных:Выбрать эффективный антибиотик для интрапартальной профилактики у женщин с аллергией на пенициллин (основной препарат). Определение чувствительности к клиндамицину и эритромицину обязательно, так как устойчивость к этим препаратам среди СГВ растет.
   • Для лечения инфекций:Назначить целенаправленную (рациональную) антибиотикотерапию, избегая неэффективных препаратов. Хотя S. agalactiae обычно чувствителен к пенициллинам и цефалоспоринам, определение чувствительности к альтернативным препаратам (макролиды, клиндамицин) жизненно важно при аллергии или подозрении на резистентность.

Что значат полученные результаты (Подробно)
Интерпретация проводится врачом с учетом клинической картины, состояния пациента (особенно беременности) и количества выросшего микроорганизма:

1. Отрицательный результат (S. agalactiae не выявлен):
   • У беременной: Низкий риск передачи СГВ новорожденному. Интрапартальная антибиотикопрофилактика против СГВ не требуется (если нет других показаний, например, СГВ-бактериурии в текущую беременность или рождения предыдущего ребенка с СГВ-инфекцией).
   • У пациента с симптомами инфекции: S. agalactiae не является причиной текущих симптомов. Необходим поиск других возбудителей.
   • Важно:Отрицательный результат не исключает полностью носительство или инфекцию, особенно если забор материала или транспортировка были проведены с нарушениями, или пациент принимал антибиотики.
2. Положительный результат (S. agalactiae выявлен):
   • У беременной (скрининг):Подтверждает колонизацию урогенитального тракта. Это является прямым показанием для проведения интрапартальной антибиотикопрофилактики во время родов (внутривенно) для предотвращения ранней неонатальной СГВ-инфекции. Выбор препарата основывается на антибиотикограмме и аллергоанамнезе.
   • СГВ в моче у беременной (любое количество):Трактуется как СГВ-бактериурия. Требует лечения во время беременности (пероральными антибиотиками по чувствительности) и является показанием для обязательной интрапартальной антибиотикопрофилактики, независимо от результата скринингового мазка на поздних сроках.
   • У женщин и мужчин с симптомами инфекции МВП или половых органов:Указывает на вероятную этиологическую роль S. agalactiae в развитии инфекции (уретрит, цистит, простатит, вагинит, цервицит), особенно при отсутствии других явных патогенов и наличии факторов риска. Требует лечения антибиотиками согласно антибиотикограмме.
   • У пациентов с инвазивными инфекциями (сепсис, менингит и др.):Выделение S. agalactiae из стерильных сред (кровь, ликвор) или из очага инфекции (гной) при наличии клиники подтверждает диагноз СГВ-инфекции и требует немедленного назначения соответствующей антибиотикотерапии. Результат посева из урогенитального тракта в этом случае помогает установить возможный источник инфекции.
   • Степень обсемененности (КОЕ/мл или КОЕ/тампон):Высокая степень обсемененности чаще ассоциирована с клинически значимой инфекцией или высоким риском передачи при родах, чем низкая. Однако даже низкое количество при скрининге беременной требует профилактики.
3. Антибиотикограмма:
   • Чувствителен (S):Данный антибиотик можно эффективно использовать для лечения/профилактики.
   • Умеренно устойчив (I):Клиническая эффективность антибиотика может быть ограничена, или для достижения эффекта требуются максимальные дозы. Использование возможно, если альтернатив нет, но предпочтение отдается препаратам с маркировкой «S». Для интрапартальной профилактики обычно не используются.
   • Устойчив (R):Данный антибиотик неэффективен против данного штамма S. agalactiae. Его применение не рекомендуется.
   • Особое внимание:Устойчивость к эритромицину и/или клиндамицину (особенно индуцибельная устойчивость к клиндамицину при резистентности к эритромицину – тестируется специальным D-тестом) критически важна для выбора альтернативы пенициллину у беременных с аллергией.

Факторы, влияющие на результат (Подробно)
На достоверность результата могут повлиять:

1. Преаналитический этап (до поступления в лабораторию):
   • Неправильный забор материала:Забор не из оптимальных зон (например, только из влагалища без ректального компонента у беременной), недостаточное количество материала на тампоне.
   • Нарушение подготовки пациента:Прием антибиотиков, использование местных антимикробных средств, спринцевание, половой акт незадолго до забора. Менструация.
   • Неправильная транспортировка:
     • Использование нестерильных или неподходящих контейнеров/транспортных сред.
     • Длительная задержка доставки материала в лабораторию (особенно мочи).
     • Нарушение температурного режима транспортировки (замерзание, перегрев).
     • Высыхание тампона.

2. Аналитический этап (в лаборатории):
   • Ошибки при посеве:Неравномерное нанесение материала, недостаточное количество.
   • Несоблюдение условий культивирования:Неправильная температура, газовая среда (отсутствие CO2), длительность инкубации.
   • Субъективность оценки:Пропуск мелких колоний, неправильная интерпретация гемолиза (особенно слабого бета-гемолиза СГВ), ошибки при идентификации (например, путаница с другими бета-гемолитическими стрептококками – группы А, С, G).
   • Ошибки при проведении антибиотикограммы:Неправильная стандартизация суспензии микроорганизма, неверное наложение дисков, ошибки измерения зон ингибиции, использование устаревших стандартов интерпретации.
   • Качество сред и реагентов:Использование некачественного кровяного агара, несвежих или нестандартизированных дисков с антибиотиками.
3. Постаналитический этап (интерпретация):
   • Отсутствие клинической информации у врача-бактериолога (клинический диагноз, прием антибиотиков).
   • Некорректная интерпретация результата лечащим врачом без учета клинической картины и анамнеза (например, назначение лечения при бессимптомном носительстве у небеременной женщины).

Заключение
Бактериологический посев из урогенитального тракта на Streptococcus agalactiae (СГВ) с определением чувствительности к антибиотикам – это высокоинформативный и незаменимый метод диагностики колонизации и инфекций, вызываемых этим важным патогеном. Особое значение он имеет в акушерской практике для профилактики жизнеугрожающих инфекций у новорожденных. Точность результата напрямую зависит от правильной подготовки пациента, безупречной техники забора и транспортировки материала, а также от соблюдения всех стандартов микробиологического исследования в лаборатории.

Лаборатория Бойченко гарантирует точность и достоверность результатов благодаря современному оборудованию и высоким стандартам качества.

Список литературы:

1. Verani, J. R., McGee, L., & Schrag, S. J. (2010). Prevention of perinatal group B streptococcal disease: revised guidelines from CDC, 2010.  Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports, *59*(RR-10), 1–36. (Международные рекомендации CDC)
2. Russell, N. J., Seale, A. C., O’Driscoll, M., O’Sullivan, C., Bianchi-Jassir, F., Gonzalez-Guarin, J., … & Lawn, J. E. (2017). Maternal colonization with group B Streptococcus and serotype distribution worldwide: systematic review and meta-analyses. Clinical Infectious Diseases, *65*(suppl_2), S100-S111. (Крупный мета-анализ колонизации)
3. Козлов Р.С. (ред.). Стрептококки и стрептококкозы.– Смоленск: МАКМАХ, 2008. – 536 с. (Русский источник, фундаментальная монография)
4. Приказ Минздрава России от 20 октября 2020 г. N 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю ‘акушерство и гинекология'». (Приложения, касающиеся ведения беременности и профилактики СГВ). (Русский нормативный документ)
5. Edwards, M. S., & Baker, C. J. (2019). Group B streptococcal infections. In J. S. Remington, J. O. Klein, C. B. Wilson, V. Nizet, & Y. Maldonado (Eds.), Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant(8th ed., pp. 380–422). (Подробный обзор в авторитетном руководстве)