Коагулограмма (МНО, ПВ, активность по Квику%, ТВ, фибриноген, АЧТВ)

Краткая История
Изучение свертывания крови (гемостаза) уходит корнями в глубокую древность, но как научная дисциплина коагулология сформировалась в XX веке. Первые практические тесты, такие как определение времени кровотечения и времени свертывания цельной крови, были примитивными. Прорыв произошел в 1905 году, когда Пауль Оврен описал протромбиновое время (ПВ), ставшее краеугольным камнем оценки внешнего пути свертывания. В 1935 году Арманд Квик разработал свой знаменитый метод определения протромбинового времени и расчета протромбинового индекса (активности по Квику), что значительно улучшило стандартизацию. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) для оценки внутреннего пути было введено в 1953 году. Международное нормализованное отношение (МНО) было разработано ВОЗ в 1983 году для унификации контроля терапии непрямыми антикоагулянтами (варфарином) и стало мировым стандартом. Постоянное совершенствование методов определения тромбинового времени (ТВ) и фибриногена позволило создать комплексный анализ – коагулограмму, незаменимую в современной клинической практике.

Материал, используемый для исследования

• Тип образца:Венозная кровь.
• Пробирка:Специальная вакуумная пробирка с голубой крышкой, содержащая 2% (0.109 М) или 3.8% (0.129 М) раствор цитрата натрия в качестве антикоагулянта. Критически важно соблюдение точного соотношения кровь:антикоагулянт (обычно 9:1). Недостаточное заполнение пробирки приводит к ложному удлинению показателей свертывания.
• Подготовка образца:После взятия кровь необходимо осторожно, но тщательно перемешать с антикоагулянтом путем 5-6 плавных переворачиваний пробирки. Резкое встряхивание может вызвать гемолиз и активацию тромбоцитов. Затем образец центрифугируют для получения бестромбоцитарной плазмы (плазма, бедная тромбоцитами). Анализ проводят на этой плазме.
• Хранение и транспортировка:Плазма должна быть исследована как можно быстрее (обычно в течение 4 часов при комнатной температуре). При необходимости более длительного хранения плазму замораживают при -20°C или ниже.

Как подготовиться к анализу
Правильная подготовка пациента – залог достоверного результата коагулограммы:

1. Время сдачи:Анализ сдается строго натощак. Период голодания должен составлять 8-12 часов. В это время разрешается пить только чистую негазированную воду. Утром перед анализом нельзя пить чай, кофе, соки.
2. Лекарственные препараты:Обязательно сообщите врачу обо всех принимаемых лекарствах! Особенно это касается:
   • Антикоагулянтов(Варфарин, Гепарин, Прадакса, Ксарелто, Эликвис и др.)
   • Антиагрегантов(Аспирин, Клопидогрел, Тикагрелор и др.)
   • Оральных контрацептивов и гормональной заместительной терапии
   • Нестероидных противовоспалительных препаратов(НПВП: ибупрофен, диклофенак и др.)
   • Некоторые антибиотики, витамин К, кортикостероидытакже могут влиять на показатели.
     Врач даст указания о возможности временной отмены препарата или интерпретирует результат с учетом терапии.
3. Пищевые привычки:Накануне исследования следует избегать жирной, жареной, острой пищи и переедания. Избыток витамина К (содержится в зеленых овощах: капуста, шпинат, брокколи) может влиять на показатели ПВ/МНО у пациентов, принимающих Варфарин.
4. Алкоголь:Исключить прием алкоголя минимум за 24 часа до исследования.
5. Физические и эмоциональные нагрузки:В день сдачи анализа и накануне избегать интенсивных физических нагрузок (спорт, тяжелая работа) и сильных эмоциональных стрессов. Непосредственно перед забором крови рекомендуется 10-15 минут спокойно посидеть.
6. Курение:Не курить минимум за 1 час до исследования (в идеале – за 2-3 часа).
7. Инструментальные исследования:Если накануне проводились рентгенологические исследования, ректальное обследование, физиотерапевтические процедуры, сообщите об этом врачу.
8. Острые состояния:Перенесенные накануне острые заболевания (простуда, грипп, кишечная инфекция), травмы, оперативные вмешательства могут искажать результаты. Сообщите об этом врачу.

Описание исследуемой системы
Коагулограмма – это комплекс лабораторных тестов, оценивающих функциональное состояние системы гемостаза, которая отвечает за остановку кровотечения (свертывание крови — коагуляция) и поддержание крови в жидком состоянии внутри сосудов (противосвертывающая система). Исследуются ключевые этапы каскада свертывания:

• Внешний путь:Запускается при повреждении сосуда и контакте крови с тканевым фактором (ТФ). Оценивается Протромбиновым временем (ПВ), Международным нормализованным отношением (МНО) и Активностью по Квику (%).
• Внутренний путь:Активируется при контакте крови с чужеродной поверхностью или поврежденным эндотелием. Оценивается Активированным частичным тромбопластиновым временем (АЧТВ).
• Общий путь:Финальный этап, где протромбин превращается в тромбин, а фибриноген – в фибрин, формирующий сгусток. Оценивается Тромбиновым временем (ТВ) и уровнем Фибриногена.
• Фибриноген (Фактор I):Белок, синтезируемый в печени, являющийся основным субстратом для образования фибринового сгустка. Его концентрация важна для оценки потенциала свертывания и как маркер воспаления.

Диагностика заболеваний
Коагулограмма является основным инструментом для диагностики и мониторинга широкого спектра нарушений гемостаза:

1. Тромбофилии (гиперкоагуляция):Состояния повышенного риска тромбообразования (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, инфаркт миокарда). Коагулограмма помогает выявить дисбаланс в системе.
2. Геморрагические диатезы (гипокоагуляция):Состояния повышенной кровоточивости (гемофилия А (дефицит VIII фактора), гемофилия В (дефицит IX фактора), болезнь Виллебранда, дефицит других факторов свертывания, тяжелые заболевания печени, ДВС-синдром в фазе гипокоагуляции).
3. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром):Грозное осложнение многих заболеваний (сепсис, травма, онкология, акушерская патология), характеризующееся массивным внутрисосудистым свертыванием крови с последующим истощением факторов свертывания и фибринолиза, ведущее к кровотечениям и/или тромбозам. Коагулограмма (особенно динамика показателей) критически важна для диагностики и контроля лечения.
4. Контроль антикоагулянтной терапии:
   • Непрямые антикоагулянты (Варфарин):Основной маркер контроля – МНО.
   • Гепарины (нефракционированный):Основной маркер контроля – АЧТВ.
   • Низкомолекулярные гепарины (НМГ):Обычно не требуют рутинного контроля АЧТВ, но в отдельных случаях может использоваться определение активности анти-Ха фактора.
5. Заболевания печени:Печень синтезирует большинство факторов свертывания. При ее тяжелом поражении (цирроз, острая печеночная недостаточность) коагулограмма выявляет нарушения (удлинение ПВ/МНО, АЧТВ, снижение фибриногена).
6. Предоперационное обследование:Для оценки риска кровотечения во время операции.
7. Беременность:Мониторинг состояния системы гемостаза для профилактики осложнений (гестоз, тромбозы, кровотечения).
8. Подозрение на врожденные или приобретенные дефекты факторов свертывания.

Цель исследования
Основные цели назначения коагулограммы:

1. Оценка общего состояния системы гемостаза:Скрининг на наличие скрытых нарушений свертываемости крови (гипер- или гипокоагуляция) перед операциями, инвазивными процедурами, при появлении симптомов кровоточивости или тромбозов.
2. Диагностика специфических нарушений гемостаза:Выявление дефицита или дефекта конкретных факторов свертывания (гемофилия, болезнь Виллебранда), диагностика ДВС-синдрома, тромбофилий.
3. Мониторинг антикоагулянтной терапии:
   • Подбор и контроль эффективной и безопасной дозы Варфарина(по показателю МНО).
   • Контроль терапии нефракционированным гепарином(по показателю АЧТВ).
   • Оценка остаточного эффекта некоторых антикоагулянтов.
4. Оценка функции печени:Поскольку печень синтезирует большинство прокоагулянтных факторов, удлинение ПВ/МНО и АЧТВ может быть индикатором печеночной недостаточности.
5. Диагностика причин необъяснимых кровотечений или тромбозов:Помощь в установлении этиологии геморрагического или тромботического синдрома.
6. Контроль состояния при беременности:Выявление рисков развития тромбозов, преэклампсии, отслойки плаценты.
7. Контроль терапии при ДВС-синдроме:Оценка динамики и эффективности лечения.

Что значат полученные результаты
Интерпретация коагулограммы всегда проводится врачом в комплексе с клинической картиной, анамнезом пациента и другими анализами. Вот общие принципы:

• Протромбиновое время (ПВ) и МНО:
  • Норма ПВ:Зависит от используемого тромбопластина (указывается лабораторией, обычно 11-15 сек).
  • Норма МНО:У здоровых людей, не принимающих Варфарин: 8 — 1.2. При терапии Варфарином целевой диапазон устанавливается врачом индивидуально (чаще 2.0-3.0 или 2.5-3.5).
  • Увеличение ПВ/МНО:Свидетельствует о замедлении внешнего пути свертывания. Возможные причины:
    • Терапия Варфарином (целевое состояние).
    • Дефицит витамина К (нарушение синтеза факторов II, VII, IX, X).
    • Тяжелые заболевания печени (нарушение синтеза факторов).
    • ДВС-синдром (потребление факторов).
    • Врожденный дефицит факторов VII, X, V, II, фибриногена.
    • Наличие ингибиторов свертывания (например, волчаночный антикоагулянт в высоком титре может иногда удлинять ПВ).
  • Уменьшение ПВ/МНО:Ускорение внешнего пути (гиперкоагуляция), встречается реже. Возможные причины: тромбозы, начальная фаза ДВС-синдрома, прием оральных контрацептивов.
• Активность по Квику (%):
  • Норма:70% — 120% (референсы могут незначительно отличаться в лабораториях).
  • Снижение:Отражает те же патологические состояния, что и увеличение ПВ/МНО (дефицит факторов внешнего пути, прием Варфарина, болезни печени, ДВС). Чем ниже %, тем сильнее нарушение.
  • Повышение:Гиперкоагуляция.
• Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ):
  • Норма:25 — 35 секунд (конкретные референсы зависят от реактивов и метода лаборатории).
  • Удлинение (увеличение времени):Свидетельствует о замедлении внутреннего пути свертывания. Возможные причины:
    • Терапия гепарином (целевое состояние для нефракционированного).
    • Дефицит факторов VIII (гемофилия А), IX (гемофилия Б), XI, XII, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена.
    • Болезнь Виллебранда (тяжелые формы).
    • Тяжелые заболевания печени.
    • ДВС-синдром.
    • Наличие специфических ингибиторов (антифосфолипидные антитела — волчаночный антикоагулянт, антитела к факторам свертывания).
  • Укорочение (уменьшение времени):Ускорение внутреннего пути (гиперкоагуляция): тромбофилии, начальная стадия ДВС, воспалительные процессы, онкология.
• Тромбиновое время (ТВ):
  • Норма:14 — 21 секунд (референсы зависят от лаборатории).
  • Удлинение:Нарушение финального этапа свертывания — превращения фибриногена в фибрин. Возможные причины:
    • Гипофибриногенемия или афибриногенемия.
    • Дисфибриногенемия (структурные дефекты фибриногена).
    • Терапия прямыми ингибиторами тромбина (например, Дабигатран) или гепарином (особенно в высоких дозах).
    • Наличие в крови продуктов деградации фибрина (ПДФ) или парапротеинов.
    • Тяжелые заболевания печени, ДВС-синдром.
  • Укорочение:Гиперфибриногенемия, гиперкоагуляция.
• Фибриноген:
  • Норма:0 — 4.0 г/л.
  • Повышение (Гиперфибриногенемия):
    • Острофазный ответ на воспаление, инфекцию, травму, ожоги, инфаркт миокарда, инсульт.
    • Злокачественные новообразования.
    • Беременность (физиологическое повышение).
    • Курение.
    • Прием эстрогенов (ОК, ЗГТ).
    • Нефротический синдром.
    • Фактор риска тромбозов и сердечно-сосудистых событий.
  • Снижение (Гипофибриногенемия):
    • Тяжелые заболевания печени (нарушение синтеза).
    • ДВС-синдром (массивное потребление).
    • Врожденный дефицит (афибриногенемия, гипофибриногенемия).
    • Терапия тромболитиками (стрептокиназа, алтеплаза).
    • Массивные кровопотери с замещением объема.

Факторы, влияющие на результат
На достоверность коагулограммы влияет множество факторов:

1. Преаналитические (до взятия крови):
   • Нарушение подготовки пациента:Прием пищи, алкоголя, курение, лекарств (особенно антикоагулянтов и антиагрегантов без уведомления врача), физическая/эмоциональная нагрузка.
   • Ошибки при взятии крови:
     • Травматичная венепункция (активация свертывания, гемолиз).
     • Неправильное заполнение пробирки (недостаток крови -> избыток цитрата -> ложное удлинение показателей).
     • Недостаточное или слишком интенсивное перемешивание пробы с антикоагулянтом.
     • Использование неправильной пробирки (не цитратной).
     • Длительный жгут.

2. Аналитические (в лаборатории):
   • Качество реагентов и калибраторов.
   • Настройка и калибровка коагулометра.
   • Соблюдение методики проведения анализа.
   • Квалификация персонала.
   • Нарушение условий хранения и транспортировки образца(несвоевременное центрифугирование, замораживание цельной крови, повторное замораживание-оттаивание плазмы, хранение при неправильной температуре).
   • Гемолиз, липемия, иктеричность (желтушность) плазмымогут мешать фотометрическому измерению.
   • Наличие криоглобулинов.
3. Биологические (индивидуальные особенности пациента):
   • Гематокрит:Сильно повышенный или пониженный гематокрит нарушает соотношение кровь:антикоагулянт в цитратной пробирке. Требует специального пересчета объема цитрата.
   • Беременность:Физиологическое укорочение АЧТВ, повышение фибриногена, факторов VII, VIII, X; небольшое укорочение ПВ.
   • Возраст:У новорожденных и младенцев показатели отличаются от взрослых (удлиненные ПВ, АЧТВ, сниженный фибриноген и витамин К-зависимые факторы).
   • Биологические ритмы:Незначительные колебания возможны в течение дня.
   • Интеркуррентные заболевания:Острые инфекции, воспаления, онкология могут изменять показатели (особенно фибриноген).

Лаборатория Бойченко гарантирует точность и достоверность результатов благодаря современному оборудованию и высоким стандартам качества.

Список литературы:

1. Ливзан М.А., Козлов С.Г. Клиническая лабораторная диагностика. Национальное руководство. Краткое издание. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — (Глава по коагулогии).
2. Долгов В.В., Меньшиков В.В. Клиническая лабораторная диагностика: учебник. — М.: Академия, 2015. — (Разделы по гемостазу).
3. Kitchen S., Olson J.D., Preston F.E. Quality in Laboratory Hemostasis and Thrombosis. — 2nd ed. — Wiley-Blackwell, 2013. — (Стандартизация и контроль качества в коагулологии).
4. NCCLS (CLSI) Document H21-A5: Collection, Transport, and Processing of Blood Specimens for Testing Plasma-Based Coagulation Assays and Molecular Hemostasis Assays; Approved Guideline—Fifth Edition. Clinical and Laboratory Standards Institute, 2008.
5. World Health Organization (WHO). Guidelines for Thromboplastins and Plasma Used to Control Oral Anticoagulant Therapy. WHO Technical Report Series, No. 889, 1999.