ПЦР Кандида альбиканс

 

ДНК Candida albicans (кандида альбиканс) методом ПЦР (качественное определение)

 

Краткая История

Candida albicans впервые была описана в 1847 году французским биологом Шарлем Филиппом Робеном (Charles Philippe Robin) как гриб, вызывающий молочницу у человека. Долгое время диагностика кандидозной инфекции основывалась на микроскопии мазков и культуральном посеве (выращивание грибов на среде Сабуро). Однако эти методы имели ограничения: низкая чувствительность (особенно при смешанных инфекциях), длительность (2-5 дней для посева), невозможность дифференцировать Candida albicans от других видов Candida (C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis), которые могут быть устойчивы к флуконазолу. В 1980-1990-х годах с развитием полимеразной цепной реакции (ПЦР) стало возможным быстрое (4-6 часов) и высокочувствительное выявление ДНК Candida albicans, а также дифференциация различных видов Candida с помощью специфических праймеров. В 2000-х годах были разработаны коммерческие тест-системы для мультиплексной ПЦР (одновременное выявление Candida albicans, Candida glabrata, Candida krusei, Candida tropicalis, Candida parapsilosis). Сегодня ПЦР на Candida albicans является методом выбора для быстрой диагностики кандидозного вульвовагинита (молочницы), кандидозного баланопостита, кандидозного стоматита, кандидоза пищевода, а также для идентификации возбудителя при кандидемии и инвазивном кандидозе (в комплексе с посевом крови).

 

Материал, используемый для исследования

• • Тип образца:Урогенитальный соскоб (эпителиальные клетки слизистых оболочек), соскоб со слизистой полости рта (при стоматите), мокрота (при кандидозе бронхов/легких), биоптат тканей (при инвазивном кандидозе), кровь (при кандидемии – используется ПЦР в реальном времени с детекцией в динамике), моча (при кандидозе мочевыводящих путей).
  • Локализация забора материала (в зависимости от клинических проявлений):

• У женщин (урогенитальный кандидоз):Соскоб из заднего свода влагалища, из цервикального канала, из уретры.
• У мужчин (кандидозный баланопостит, уретрит):Соскоб из уретры (на глубину 2-4 см), с головки полового члена (с очагов поражения), секрет предстательной железы.
• При кандидозном стоматите (молочница полости рта):Соскоб со слизистой щек, языка, нёба (с налетов).
• При кандидозе пищевода:Биоптат слизистой пищевода (при эндоскопии).
• При кандидемии (генерализованный кандидоз):Венозная кровь (5-10 мл, в специальные пробирки с консервантом для ПЦР).
  • Тип пробирки/системы сбора:Специальная пробирка с транспортной средой для ПЦР (содержит консервант, предотвращающий деградацию ДНК и рост грибов). Используются коммерческие системы: «Инцит-тампон», пробирки с транспортной средой для ПЦР (например, «ДНК-сорб», «АмплиСенс», «Эппендорф»). Важно: Обычные мазки на стекле для ПЦР не пригодны (необходим транспорт для сохранения ДНК). Для крови используются специальные вакуумные пробирки с ЭДТА (цитрат не подходит, так как ингибирует ПЦР).
  • Объем материала:Достаточное количество эпителиальных клеток (для соскоба) или 5-10 мл крови (для кандидемии). Недостаточное количество клеток – причина ложноотрицательных результатов.
  • Обработка:После взятия материала тампон/зонд тщательно споласкивается в транспортной среде (несколько вращательных движений), затем отжимается о стенки пробирки и удаляется. Пробирка плотно закрывается и маркируется (ФИО пациента, дата, время взятия, локализация). Доставка в лабораторию осуществляется в день взятия (или в течение 12 часов при хранении при +2…+8°C). Замораживание не допускается. Стабильность ДНК в транспортной среде при комнатной температуре – до 21 дня (в зависимости от системы сбора), при +2…+8°C – до 24-48 часов.

 

Как подготовиться к анализу

Подготовка к анализу критически важна для получения достоверного результата (исключение ложноотрицательных результатов и контаминации):

 

Женщины (урогенитальный соскоб):

• Исследование рекомендуется проводить до менструации или через 2-5 дней после её окончания.
• За 3 днядо взятия материала исключить: половые контакты, вагинальные спринцевания, использование вагинальных свечей, таблеток, кремов, гелей, тампонов (противогрибковые препараты особенно важны!).
• За 5-7 днейдо взятия материала прекратить использование антимикотических (противогрибковых) препаратов местно (вагинально) и системно (внутрь, инъекционно) – после консультации с врачом (нельзя отменять жизненно важные препараты!).
• В день взятия материала не проводить гигиенические процедуры с использованием антисептиков для подмывания (только чистая вода).

 

Мужчины (урогенитальный соскоб):

• За 3 днядо взятия материала исключить половые контакты.
• За 5-7 днейдо взятия материала прекратить прием антимикотических препаратов (после консультации с врачом).
• Перед взятием соскоба из уретры не мочиться в течение 3 часов.
• Накануне и в день взятия материала не использовать антисептики для туалета половых органов.

 

При кандидозном стоматите (соскоб из полости рта):

• За 2-3 часа до взятия материала не есть, не пить, не чистить зубы, не использовать ополаскиватели для рта.
• За 5-7 дней прекратить использование местных антимикотиков (пастилки, спреи, гели) и системных противогрибковых препаратов.

 

Общие требования:

• За 2-3 неделидо исследования исключить прием антибиотиков (системно) – по согласованию с врачом (антибиотики не влияют на грибы, но изменяют микробиоту, что может снижать колонизацию Candida). Если пациент принимает антибиотики по поводу другого заболевания, исследование следует отложить до окончания курса.
• Сообщить врачу о наличии острых инфекционных заболеваний (лихорадка, ОРВИ, ангина) – анализ следует отложить на 2-4 недели после выздоровления.
• Исключить употребление алкоголя за 24 часа до исследования.
• В день взятия материала не курить за 1-2 часа (по возможности).

 

Описание данного вещества (Candida albicans и метод ПЦР)

Candida albicans – это диморфный (существующий в двух формах: дрожжевой и мицелиальной) гриб рода Candida, семейства Saccharomycetaceae. Является наиболее частым (70-80% случаев) возбудителем кандидозной инфекции у человека. C. albicans входит в состав нормальной микрофлоры влагалища (у 30-50% здоровых женщин), полости рта (у 30-60% здоровых людей), кишечника (у 50-80% здоровых людей) в небольших количествах (до 10^3-10^4 КОЕ/мл). При нарушении иммунитета, дисбиозе (прием антибиотиков, гормональные изменения, сахарный диабет, беременность, стресс, иммуносупрессия) C. albicans начинает активно размножаться, переходит из дрожжевой формы (комменсал) в мицелиальную (инвазивную), проникает в слизистые оболочки и вызывает кандидоз.

 

Факторы вирулентности C. albicans:

• Адгезия:Способность прикрепляться к эпителиальным клеткам (через интегрины, маннан, белки семейства ALS).
• Переход в мицелиальную форму:Образование псевдомицелия и гиф (нитей), которые проникают в ткани.
• Продукция ферментов:Секреция гидролаз (протеазы, фосфолипазы, липазы), разрушающих ткани и защитные барьеры.
• Фенотипическое переключение (switching):Способность менять морфологию (гладкие, шероховатые, звездчатые колонии) для уклонения от иммунного ответа.
• Образование биопленок:На поверхности слизистых, катетеров, протезов.

 

Клинические формы кандидозной инфекции:

• Поверхностный кандидоз (наиболее частый):Кандидозный вульвовагинит (молочница) у женщин, кандидозный баланопостит у мужчин, кандидозный стоматит (молочница полости рта), кандидоз кожи (межпальцевая эрозия, опрелости), кандидоз ногтей (паронихии, онихомикоз).
• Инвазивный кандидоз (тяжелый, у иммунокомпрометированных):Кандидоз пищевода, кандидоз бронхов и легких, кандидоз мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит), кандидозный перитонит (при перитонеальном диализе).
• Генерализованный кандидоз (кандидемия, сепсис):Грибы в крови, поражение внутренних органов (печень, селезенка, почки, мозг, сердце, глаза). Высокая летальность (40-60%).

 

Метод ПЦР (полимеразная цепная реакция):

• Качественная ПЦР:Определяет наличие (обнаружено/не обнаружено) ДНК Candida albicans в образце. Не позволяет оценить количество грибов. Чувствительность метода – 10-100 копий ДНК в пробе (или 1 нг ДНК). Позволяет дифференцировать C. albicans от других видов Candida (C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis) с помощью специфических праймеров (например, к гену 5.8S рРНК, ITS1/ITS2 регионы).
• Количественная ПЦР (Real-Time PCR):Позволяет не только обнаружить ДНК Candida albicans, но и определить её количество (КОЕ/мл или геном-эквивалент/мл). Это важно для дифференциации бессимптомного носительства (низкое количество, < 10^3 КОЕ/мл) от клинически значимого кандидоза (высокое количество, > 10^4 КОЕ/мл). В мультиплексных тест-системах (например, ATRiDA, Femoflor, Androflor) оценивается соотношение Candida spp. к лактобациллам.
• Специфичность:Высокая (98-100%). Современные праймеры специфичны к ДНК C. albicans и не перекрестно реагируют с другими видами Candida (хотя с C. dubliniensis может быть перекрестная реакция, так как они генетически близки) и с другими грибами (Aspergillus, Cryptococcus).
• Чувствительность:Очень высокая (90-100%). ПЦР может выявлять ДНК C. albicans даже при очень низкой концентрации (например, при бессимптомном носительстве).

 

Диагностика заболеваний

Качественное (и количественное) определение ДНК Candida albicans используется для:

1. Диагностики кандидозного вульвовагинита (молочницы) у женщин:Это основное показание. Особенно когда клиническая картина неясна (стертые симптомы, атипичные выделения), при рецидивирующем кандидозе (более 4 эпизодов в год), при хроническом кандидозе, при смешанных инфекциях (сочетание с бактериальным вагинозом, трихомониазом, хламидиозом). ПЦР имеет более высокую чувствительность, чем микроскопия мазка (особенно при малом количестве псевдомицелия).
2. Дифференциальной диагностики вульвовагинита:Отличить кандидоз от бактериального вагиноза (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae), трихомониаза (Trichomonas vaginalis), аэробного вагинита (Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, E. coli). Часто используется мультиплексная ПЦР (одновременное выявление Candida albicans, Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).
3. Диагностики кандидозного баланопостита и уретрита у мужчин:При наличии симптомов (покраснение головки полового члена, белый налет, зуд, жжение при мочеиспускании, выделения из уретры). ПЦР позволяет быстро подтвердить грибковую этиологию и исключить бактериальные инфекции.
4. Диагностики кандидозного стоматита (молочницы полости рта):У детей (часто), у взрослых с иммунодефицитом (ВИЧ, сахарный диабет, длительный прием антибиотиков, глюкокортикоидов, химиотерапия). ПЦР соскоба с налетов на слизистой рта является высокочувствительным методом.
5. Диагностики кандидоза пищевода, бронхов, легких, мочевыводящих путей (инвазивный кандидоз):У пациентов с иммунодефицитом (ВИЧ с CD4 < 200, онкогематологические заболевания, после трансплантации органов, длительный прием глюкокортикоидов/иммуносупрессоров). Образцы: биоптат пищевода (эндоскопия), мокрота/бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), моча (средняя порция или катетеризационная). ПЦР (особенно количественная) имеет высокую диагностическую ценность (чувствительность 80-95% для инвазивного кандидоза).
6. Диагностики кандидемии и генерализованного кандидоза (сепсис):У пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), у онкогематологических больных, у пациентов с катетерами (центральные венозные катетеры, мочевые катетеры). ПЦР крови (Real-Time PCR) позволяет выявить ДНК Candida albicans за 4-6 часов (посев крови дает результат через 2-5 дней, чувствительность 50-70%). Однако ПЦР крови не может дифференцировать жизнеспособные грибы от нежизнеспособных (после лечения), поэтому используется в комплексе с посевом и определением (1,3)-β-D-глюкана (маркер инвазивного кандидоза).
7. Обследования пациенток с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом (РКВВ):Для выяснения причины рецидивов: персистенция C. albicans (один и тот же штамм), наличие устойчивых видов (C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis), устойчивость к флуконазолу, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ВИЧ). ПЦР с видовой идентификацией позволяет подобрать рациональную антимикотическую терапию.

 

Цель исследования

Основные цели качественного (и количественного) определения ДНК Candida albicans:

1. Лабораторное подтверждение кандидозной инфекции(кандидозный вульвовагинит, баланопостит, стоматит, кандидоз пищевода, бронхов, мочевыводящих путей) у пациентов с клиническими проявлениями (творожистые выделения, зуд, жжение, белый налет на слизистых).
2. Дифференциальная диагностикавульвовагинита (отличие кандидоза от бактериального вагиноза, трихомониаза, аэробного вагинита) – в составе мультиплексной ПЦР.
3. Выявление этиологии рецидивирующего кандидозного вульвовагинита (РКВВ)– определение вида Candida (C. albicans vs C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis) для выбора терапии (C. glabrata часто устойчива к флуконазолу).
4. Диагностика инвазивного кандидоза и кандидемииу иммунокомпрометированных пациентов (в комплексе с посевом крови и определением (1,3)-β-D-глюкана).
5. Скрининг кандидоза у беременных (не рекомендуется рутинно, но проводится при наличии симптомов):Кандидоз во время беременности может приводить к осложнениям (хориоамнионит, преждевременные роды, внутриутробное инфицирование плода). Лечение обязательно (во II и III триместрах допустимы местные формы – клотримазол, миконазол, сертаконазол).
6. Обследование половых партнеров (мужчин) при рецидивирующем кандидозе у женщины:Часто мужчины являются бессимптомными носителями C. albicans и могут быть источником реинфекции. Лечение полового партнера рекомендуется при рецидивирующем кандидозе (особенно если ПЦР у мужчины положительная).
7. Оценка эффективности лечения (в динамике):Контроль ПЦР через 2-4 недели после окончания курса антимикотической терапии. Цель – отрицательный результат (или снижение количества C. albicans до < 10^3 КОЕ/мл при количественном исследовании). При сохраняющейся положительной ПЦР – подозрение на устойчивость к препарату или реинфекцию.

 

Что значат полученные результаты

Интерпретация результатов качественного определения ДНК Candida albicans всегда проводится врачом-гинекологом, урологом, дерматовенерологом, стоматологом, терапевтом в контексте клинической картины (наличие симптомов), данных осмотра (творожистые выделения, гиперемия, белый налет), а также с учетом результатов других тестов (общий мазок, pH влагалища, выявление других возбудителей – Gardnerella, Trichomonas, Chlamydia, Mycoplasma). Референсное значение – «не обнаружено» (для качественной ПЦР) или менее 10^3 КОЕ/мл (для количественной ПЦР – бессимптомное носительство).

 

Референсные значения (качественная ПЦР):

• Отрицательный результат («не обнаружено»):ДНК Candida albicans в исследуемом образце не обнаружена (или концентрация ниже предела чувствительности метода, обычно < 10^2-10^3 КОЕ/мл). Кандидозная инфекция маловероятна. Однако при отрицательном результате, но наличии типичных клинических симптомов (зуд, творожистые выделения), необходимо исключить другие виды Candida (C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis) с помощью мультиплексной ПЦР или посева.
• Положительный результат («обнаружено»):ДНК Candida albicans обнаружена в исследуемом образце. Указывает на наличие C. albicans в урогенитальном тракте (или другом локусе). Однако НЕ ВСЕГДА означает клинически значимый кандидоз! albicans может присутствовать в норме у 30-50% здоровых женщин (бессимптомное носительство). Клиническое значение зависит от:

• Количества C. albicans(при качественной ПЦР не оценивается – требуется количественный тест).
• Наличия симптомов(зуд, выделения, гиперемия, белый налет).
• Факторов риска(беременность, сахарный диабет, прием антибиотиков, глюкокортикоидов, иммунодефицит).

 

Интерпретация в зависимости от клинической ситуации:

• Положительный результат + наличие симптомов (зуд, творожистые выделения, гиперемия, белый налет на слизистых):

• Интерпретация:Кандидоз (молочница). Требует лечения антимикотиками (местно – клотримазол, миконазол, сертаконазол, эконазол; системно – флуконазол, итраконазол). При рецидивирующем течении – длительные курсы, лечение полового партнера, коррекция фоновых заболеваний (сахарный диабет, иммунодефицит).

 

Положительный результат + отсутствие симптомов (случайная находка при скрининге):

• Интерпретация:Бессимптомное носительство C. albicans (вариант нормы). Лечение обычно не требуется. Однако у беременных (риск преждевременных родов, инфицирования плода), перед гинекологическими операциями, у иммунокомпрометированных пациентов – лечение может быть рекомендовано.

 

Отрицательный результат + наличие симптомов (зуд, выделения):

• Интерпретация:Кандидоз маловероятен (но не исключен при низкой концентрации C. albicans или при кандидозе, вызванном другими видами Candida). Следует исключать:
  • Другие виды Candida (C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis) – требуется мультиплексная ПЦР или посев.
  • Бактериальный вагиноз (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae).
  • Трихомониаз (Trichomonas vaginalis).
  • Аэробный вагинит (Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, E. coli).
  • Дерматит, аллергическую реакцию, лихеноидные изменения.
• Рекомендуется мультиплексная ПЦР на Candida spp., Gardnerella, Trichomonas, Chlamydia, Mycoplasma.

 

Количественная ПЦР (соотношение Candida / лактобациллы):

• Количество C. albicans < 10^3 КОЕ/мл:Бессимптомное носительство. Лечение не требуется (кроме особых случаев – беременность, иммунодефицит).
• Количество C. albicans 10^3 – 10^4 КОЕ/мл:Пограничное значение. Может соответствовать бессимптомному носительству или легкому кандидозу (при наличии симптомов – лечение).
• Количество C. albicans > 10^4 КОЕ/мл:Клинически значимый кандидоз (особенно при наличии симптомов). Требует лечения.
• Соотношение Candida / лактобациллы > 1 (преобладание Candida):Высокая вероятность кандидоза.

 

Важные нюансы интерпретации:

• Виды Candida и устойчивость к флуконазолу: albicans в 90-95% случаев чувствительна к флуконазолу (стандартный препарат). C. glabrata часто устойчива к флуконазолу (40-60%), требует использования эхинокандинов (каспофунгин, микафунгин) или амфотерицина В. C. krusei устойчива к флуконазолу (врожденная резистентность), требует лечения вориконазолом, каспофунгином, амфотерицином В. Поэтому видовая идентификация Candida критически важнапри рецидивирующем кандидозе и неэффективности флуконазола.
• Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит (РКВВ):Определение как минимум 4 эпизодов в год. Причины: персистенция одного штамма C. albicans (неэффективность лечения, короткий курс), устойчивость к флуконазолу (C. glabrata, C. krusei), реинфекция от полового партнера (у мужчин часто бессимптомное носительство), фоновые заболевания (сахарный диабет, ВИЧ, гипотиреоз, анемия, гиповитаминоз), гормональные нарушения (беременность, прием оральных контрацептивов, ЗГТ), длительный прием антибиотиков, глюкокортикоидов, иммуносупрессоров. Требуется комплексное обследование.
• Кандидоз у мужчин:Часто протекает бессимптомно (носительство) или с минимальными симптомами (легкое покраснение головки, редкий белый налет). Лечение рекомендуется при планировании беременности (для профилактики рецидивов у женщины), при симптомах (зуд, жжение, дискомфорт), при рецидивирующем кандидозе у партнерши. Препараты: флуконазол 150 мг однократно (или 1 раз в 3 дня, 2-3 дозы) + местные формы (клотримазол крем 1-2 раза в день 7-14 дней).
• Ложноположительный результат:Возможен при контаминации образца (несоблюдение правил асептики, загрязнение реагентов), при низком пороге детекции (обнаружение минимальных количеств ДНК, не имеющих клинического значения – бессимптомное носительство).
• Ложноотрицательный результат:Возможен при неправильном взятии материала (недостаточное количество эпителиальных клеток), при длительном хранении образца (деградация ДНК), при подавлении ПЦР (ингибиторы в образце – кровь, слизь, препараты для местного лечения), при очень низкой концентрации C. albicans (ниже предела чувствительности), при приеме антимикотиков до анализа, при наличии других видов Candida (C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis), на которые праймеры могут не работать (если ПЦР специфична только к C. albicans).

 

Факторы, влияющие на результат

На результат качественного определения ДНК Candida albicans могут влиять различные преаналитические, аналитические и биологические факторы:

Преаналитические (до взятия материала):

• Прием антимикотиков (противогрибковых препаратов)за 5-7 дней до анализа – приводит к ложноотрицательным результатам (разрушение ДНК, подавление роста) . Это самый частый фактор ложноотрицательных результатов.
• Прием антибиотиковза 2-3 недели до анализа – снижает количество грибов (за счет подавления конкурирующей микрофлоры, но не действует на Candida). Может приводить к ложноотрицательным результатам (при низкой концентрации C. albicans).
• Использование вагинальных свечей, кремов, спринцеванийза 3-5 дней до анализа – может смывать эпителиальные клетки и удалять ДНК возбудителя (ложноотрицательный результат).
• Половой акт за 3 дня до анализа– может временно изменять микробиоту влагалища.
• Менструация– кровь содержит ингибиторы ПЦР, может вызывать ложноположительные (контаминация) или ложноотрицательные результаты. Анализ сдают после окончания менструации.
• Недостаточное количество эпителиальных клетокв соскобе – основная причина ложноотрицательных результатов (C. albicans ассоциирована с эпителием).
• Несоблюдение правил асептикипри взятии материала – контаминация образца посторонней ДНК (ложноположительный результат).

 

Аналитические (на этапе лабораторного исследования):

• Контаминация реагентов и лабораторной посудыампликонами (продуктами ПЦР) – ложноположительный результат. Современные лаборатории используют системы с УФ-деконтаминацией и раздельные зоны для выделения ДНК и амплификации.
• Ингибиторы ПЦРв образце (кровь, слизь, препараты для местного лечения) – ложноотрицательный результат.
• Нарушение температурного режима хранения транспортной среды(замораживание, перегрев) – деградация ДНК (ложноотрицательный результат).
• Чувствительность тест-системы:Разные коммерческие наборы имеют разную чувствительность (10-100 копий ДНК). Высокочувствительные тесты могут выявлять очень низкие концентрации C. albicans, что может приводить к гипердиагностике (обнаружение бессимптомного носительства).
• Специфичность праймеров:Некоторые праймеры могут давать перекрестные реакции с C. dubliniensis (генетически близкий вид) или с другими видами Candida. Использование родоспецифических праймеров (например, к гену ITS1/ITS2) позволяет дифференцировать виды.

 

Биологические факторы:

• Бессимптомное носительство C. albicans– самый частый фактор ложноположительных результатов (в интерпретации – положительный ПЦР, но нет клиники). Встречается у 30-50% здоровых женщин.
• Беременность– повышает колонизацию C. albicans (из-за изменения гормонального фона, повышения pH влагалища). Часто бессимптомное носительство.
• Сахарный диабет (особенно декомпенсированный, HbA1c > 7-8%)– повышает колонизацию C. albicans (глюкоза в выделениях – питательная среда для грибов).
• ВИЧ-инфекция (с CD4 < 200)– высокий риск кандидоза (в том числе инвазивного), но также и бессимптомного носительства.
• Гормональный фон– у женщин в постменопаузе (низкий эстрадиол) снижается количество лактобацилл, повышается pH, увеличивается риск кандидоза.

Лаборатория Бойченко гарантирует точность и достоверность результатов благодаря современному оборудованию и высоким стандартам качества.

---

Список литературы:

1. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Кандидозный вульвовагинит». 2021.
2. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Кандидоз кожи и слизистых оболочек». 2021.
3. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Инвазивный кандидоз». 2020.
4. Pappas P.G., Kauffman C.A., Andes D.R. et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2016;62(4):e1-e50.
5. Sobel J.D. Recurrent vulvovaginal candidiasis. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2016;214(1):15-21.