Цитология мочи на АК

Введение
Цитологическое исследование мочи на наличие атипичных клеток (АК) – это высокоинформативный, неинвазивный скрининговый и диагностический метод, играющий ключевую роль в выявлении злокачественных новообразований и других патологий мочевыводящих путей. Основанный на микроскопическом анализе клеточного состава мочи, этот тест позволяет обнаружить изменения в морфологии клеток уротелия (слизистой оболочки мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок) и других клеточных элементах, что является важным индикатором патологических процессов.

1. Краткая История Цитологии Мочи

• Истоки (XIX век):Первые попытки изучения клеток мочи под микроскопом относятся к середине XIX века. Однако систематическое применение цитологии для диагностики началось значительно позже.
• Эра Папаниколау (1940-е):Настоящий прорыв в клинической цитологии связан с именем греческого врача Георгиоса Папаниколау. Хотя его основная работа была сосредоточена на цитологии шейки матки (разработка Пап-теста), его методы микроскопической оценки клеток заложили фундаментальные принципы, применимые ко всем видам цитологических исследований, включая мочу.
• Развитие урологической цитологии (1950-1970-е):В послевоенные десятилетия цитология мочи начала активно развиваться как самостоятельное направление, прежде всего для диагностики рака мочевого пузыря. Пионерами в этой области выступили такие исследователи, как Меландер (Швеция) и Косс (США), которые детально описали цитоморфологические критерии злокачественных клеток в моче.
• Совершенствование методик (1980-е — настоящее время):Появление жидкостной цитологии, автоматизированных систем приготовления препаратов (ThinPrep®, SurePath®) и анализа изображений, иммуноцитохимических методов (например, UroVysion FISH, тесты на ядерный матриксный белок NMP22, BTA) значительно повысило чувствительность и специфичность исследования, особенно для выявления опухолей низкой степени злокачественности. Стандартизация критериев оценки (Система Парижской классификации, 2016) улучшила воспроизводимость результатов между разными цитопатологами.

2. Материал, Используемый для Исследования

• Тип образца:Свежевыпущенная моча. Это основной и наиболее часто используемый материал.
• Оптимальный объем:40-50 мл считается достаточным. Меньшие объемы могут не содержать репрезентативного количества клеток.
• Критически важный фактор: Свежесть.Клетки в моче быстро дегенерируют (лизируются) под воздействием ферментов, изменений осмолярности и pH. Это приводит к артефактам и ложноотрицательным результатам.
• Методы сохранения материала:
  • Немедленная доставка и обработка:Идеальный вариант. Образец должен быть доставлен в лабораторию в течение 1-2 часов после сбора и немедленно обработан.
  • Охлаждение:Если немедленная доставка невозможна, мочу можно хранить в холодильнике при +4°C до 24 часов. Это замедляет дегенерацию клеток.
  • Фиксация:Для предотвращения дегенерации и сохранения морфологии клеток в образец мочи добавляют фиксирующие растворы:
    • 50% Этанол:Часто используется в соотношении 1:1 с мочой.
    • Специализированные транспортные среды:Коммерческие среды для жидкостной цитологии (например, CytoLyt®, PreservCyt®) обеспечивают оптимальную фиксацию и позволяют использовать материал для дополнительных тестов (иммуноцитохимия, молекулярная диагностика). Это предпочтительный метод.
  • Альтернативные методы сбора (применяются реже и по особым показаниям):
    • Моча после массажа простаты:Для улучшения выявления рака простаты.
    • Промывные воды мочевого пузыря (Барбаж):Стерильный физиологический раствор вводится и аспирируется из мочевого пузыря через катетер. Содержит больше клеток, чем спонтанная моча.
    • Катетеризированная моча:Используется при невозможности самостоятельного мочеиспускания или для получения образца без контаминации из уретры. Риск травматизации клеток.
    • Моча из нефростомы или мочеточникового стента.

3. Подробно — Как Подготовиться к Анализу
   Правильная подготовка пациента критически важна для получения качественного материала и достоверного результата:

1. Время сбора:Наиболее информативна первая утренняя порция мочи после ночного сна. В ней накапливается максимальное количество слущенных клеток за несколько часов. Однако, если доставка в лабораторию в течение 1-2 часов невозможна, предпочтительнее собрать образец не ранее чем через 3 часа после предыдущего мочеиспускания (например, вторая утренняя порция) с последующей немедленной фиксацией или охлаждением.
2. Гигиена:Тщательно вымыть наружные половые органы теплой водой с мылом без антисептиков (антисептики могут повредить клетки). Женщинам: раздвинуть половые губы, мыть спереди назад. Мужчинам: оттянуть крайнюю плоть (если есть) и вымыть головку полового члена. Тщательно смыть мыло.
3. Метод сбора («чистая» средняя порция):
   • Начать мочеиспускание в унитаз.
   • Не прерывая струю, подставить стерильный контейнер и собрать среднюю часть струи (20-50 мл).
   • Закончить мочеиспускание в унитаз.
   • Зачем средняя порция?Первые миллилитры мочи смывают клетки и бактерии из уретры (контаминация), последние могут содержать меньше слущенных клеток из мочевого пузыря. Средняя порция наиболее репрезентативна для оценки уротелия мочевого пузыря.
4. Контейнер:Использовать стерильный пластиковый контейнер с широким горлышком, специально предназначенный для сбора мочи. Не касаться внутренних стенок контейнера.
5. Фиксация/Охлаждение:Если лаборатория предоставляет фиксирующую среду, немедленно после сбора перелить мочу в контейнер с фиксатором в указанном соотношении (обычно 1:1) и аккуратно перемешать. Если используется охлаждение, плотно закрытый контейнер с мочой поместить в холодильник (+4°C).
6. Доставка:Доставить образец в лабораторию как можно скорее, соблюдая температурный режим (фиксированный образец — комнатная температура, нефиксированный — охлажденный). Максимальный срок доставки нефиксированного охлажденного образца — 24 часа.
7. Важные ограничения:
   • Не сдавать анализ:
     • Во время менструации (из-за примеси крови и клеток эндометрия).
     • В течение 24-48 часов после цистоскопии, биопсии мочевого пузыря или катетеризации (из-за реактивных изменений клеток).
     • При остром цистите, уретрите, выраженной гематурии неясного генеза (воспалительные изменения могут маскировать или имитировать атипию).
   • Сообщить врачу:О принимаемых лекарствах (особенно цитостатики), недавних диагностических процедурах на мочевых путях, наличии мочевого катетера, стентов, симптомах (боль, жжение, частое мочеиспускание, кровь в моче).

4. Описание Данного Вещества (Оцениваемые Клеточные Элементы)
   Цитолог анализирует все клеточные компоненты осадка мочи, уделяя особое внимание уротелиальным клеткам:

1. Уротелий (Переходный эпителий):Основной объект исследования. Выстилает почечные лоханки, мочеточники, мочевой пузырь, проксимальную часть уретры. В норме в моче обнаруживаются единичные зрелые уротелиальные клетки:
   • Поверхностные («зонтичные»):Крупные, полигональные, обильная цитоплазма, часто двуядерные, ядро округлое/овальное с равномерно распределенным хроматином («пузырьковидное»).
   • Промежуточные:Меньшего размера, округлые или грушевидные.
   • Базальные/парабазальные:Мелкие, с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, округлые, обычно не встречаются в норме в моче здорового человека, могут появляться при регенерации или воспалении.
2. Клетки Плоского Эпителия:Происходят из дистальной уретры и влагалища (у женщин). Частая контаминант. Могут быть поверхностными (большие, полигональные, маленькое пикнотичное ядро) и парабазальными (меньше, округлые, более крупное ядро).
3. Клетки Почечного Тубулярного Эпителия (КТЭ):В норме практически не встречаются. Появление даже единичных КТЭ – признак поражения канальцев почек (нефрит, ишемия, токсическое воздействие). Мелкие, округлые, с крупным ядром, низким ядерно-цитоплазматическим соотношением, часто с вакуолизированной цитоплазмой.
4. Неэпителиальные клетки:
   • Лейкоциты (нейтрофилы, лимфоциты):Признак воспаления. Значительное количество требует исключения инфекции.
   • Эритроциты:Гематурия (кровь в моче) – важный симптом, требующий выяснения причины (опухоль, камень, воспаление, травма).
   • Макрофаги (гистиоциты):Могут быть признаком хронического воспаления или реакции на инородное тело (камень, стент).
   • Кристаллы, цилиндры, слизь, бактерии, дрожжи, паразиты:Имеют значение в контексте других заболеваний почек и мочевых путей.
5. Атипичные клетки (АК):Клетки с отклонениями от нормальной морфологии. Ключевые признаки атипии:
   • Увеличение размера ядра.
   • Повышение ядерно-цитоплазматического соотношения (ЯЦС).
   • Гиперхромия ядра(избыточное окрашивание из-за повышенного содержания ДНК).
   • Неровность контура ядерной мембраны.
   • Грубая, глыбчатая, неравномерно распределенная структура хроматина.
   • Наличие ядрышек (макронуклеолы), особенно множественных и неправильной формы.
   • Многоядерность.
   • Патологические митозы.
   • Анизоцитоз (разный размер клеток) и анизокариоз (разный размер ядер).
   • Усиленная вакуолизация цитоплазмы (может быть признаком, но не специфична).Важно: Атипия может быть реактивной (на фоне воспаления, камней, лучевой/химиотерапии, катетеризации) или неопластической (злокачественной). Задача цитолога – дифференцировать эти состояния.

5. Диагностика Заболеваний
   Цитология мочи на АК – ключевой инструмент для выявления:

1. Уротелиальная Карцинома (Рак мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок):Основное показание.
   • Высокая чувствительность и специфичность для карцином in situ (CIS) и высокозлокачественных (high-grade) опухолей:Эти опухоли легко слущивают атипичные и злокачественные клетки.
   • Более низкая чувствительность для низкозлокачественных (low-grade) опухолей:Клетки таких опухолей часто морфологически мало отличаются от нормальных или реактивно измененных клеток, реже слущиваются в мочу. Требует дополнения другими методами (цистоскопия с биопсией, FISH, NMP22).
2. Плоскоклеточный Рак Мочевого Пузыря:Встречается реже уротелиального, часто связан с хроническим воспалением/раздражением (например, шистосомоз, камни, длительный катетер). Клетки имеют характерные для плоскоклеточного рака черты (кератинизация, «раковые жемчужины»).
3. Аденокарцинома Мочевого Пузыря:Редкая опухоль. Клетки могут формировать железистые структуры, содержать слизь.
4. Рак Предстательной Железы:Клетки аденокарциномы простаты могут попадать в мочу, особенно после массажа простаты. Требуется иммуноцитохимия для подтверждения (PSA, PSAP).
5. Рак Почки (Почечно-клеточная карцинома):Клетки редко обнаруживаются в моче, так как опухоль расположена паренхиматозно. Появление почечных тубулярных эпителиальных клеток с выраженной атипией может навести на мысль, но недостаточно для диагноза.
6. Доброкачественные состояния, сопровождающиеся атипией клеток (Реактивные изменения):
   • Воспаление (цистит, уретрит, пиелонефрит).
   • Мочекаменная болезнь (литиаз).
   • Последствия лучевой терапии или химиотерапии (цитостатики).
   • Внутрипузырная терапия (БЦЖ, химиотерапия).
   • Инструментальные вмешательства (цистоскопия, катетеризация, стентирование).
   • Вирусные инфекции (полиомавирус — клетки с крупными внутриядерными включениями — «decoy cells», аденовирус, герпес).
   • Эндометриоз мочевых путей.
   • Цистопатия, вызванная циклофосфамидом.
   • Нейрогенный мочевой пузырь.Цитолог должен дифференцировать реактивную атипию от неопластической.

6. Подробно — Цель Исследования
   Основные цели назначения цитологии мочи на АК:

1. Скрининг рака мочевого пузыря у пациентов высокого риска:
   • Курящие (главный фактор риска).
   • Лица с профессиональными вредностями (работа с анилиновыми красителями, ароматическими аминами, резиной, кожей, лакокрасочными материалами).
   • Пациенты с хроническим раздражением мочевого пузыря (хронический цистит, камни, шистосомоз, длительная катетеризация).
   • Пациенты с персистирующей микрогематурией неясного генеза.
   • Пациенты с отягощенным семейным анамнезом по раку мочевого пузыря.
   • Важно:Скрининг общей популяции с помощью цитологии мочи не рекомендован из-за недостаточной чувствительности к low-grade опухолям и экономической неэффективности.
2. Первичная диагностика при симптомах:
   • Макрогематурия (видимая кровь в моче) — особенно безболевая.
   • Микрогематурия (кровь, выявляемая только лабораторно).
   • Раздражающие симптомы мочеиспускания (дизурия, учащенное мочеиспускание, императивные позывы), не поддающиеся стандартной терапии.
3. Мониторинг пациентов с установленным раком мочевого пузыря в анамнезе:
   • Контроль после трансуретральной резекции опухоли (ТУР):Выявление рецидива или остаточной опухоли.
   • Контроль эффективности внутрипузырной терапии (БЦЖ, химиотерапия):Оценка ответа на лечение.
   • Долгосрочное наблюдение:Раннее выявление рецидивов, что позволяет снизить частоту инвазивных цистоскопий. Особенно важен для выявления CIS.
4. Оценка верхних мочевых путей (лоханки, мочеточники):При подозрении на опухоль, особенно если методы визуализации (КТ, МРТ) дают сомнительный результат или когда эндоскопический доступ затруднен.
5. Дифференциальная диагностика:Помощь в разграничении тяжелого воспаления/реактивных изменений от неоплазии.
6. Оценка состояния уротелия при других патологиях:Мочекаменная болезнь, хронический цистит, после трансплантации почки (для выявления вирусных инфекций, реактивации BK-вируса).
7. Подробно — Что Значат Полученные Результаты (Интерпретация)
   Современная интерпретация цитологии мочи чаще всего основывается на Парижской системе для отчетности по цитологии мочевыводящих путей (The Paris System for Reporting Urinary Cytology — TPS), разработанной для стандартизации и повышения клинической значимости заключений:
8. Неудовлетворительный образец (Inadequate):
   • Причина:Недостаточное количество уротелиальных клеток, выраженная дегенерация клеток, выраженная контаминация (например, много чешуек, сперматозоидов, кристаллов), отсутствие фиксации.
   • Значение:Диагностически неинформативен. Требуется пересдача анализа с соблюдением всех правил подготовки и сбора.
9. Отрицательный в отношении высокозлокачественного уротелиального рака (Negative for High-Grade Urothelial Carcinoma — NHGUC):
   • Описание:Клетки уротелия имеют нормальную морфологию или демонстрируют доброкачественные реактивные изменения (увеличение размера, двуядерность, небольшое увеличение ядрышек, вакуолизация цитоплазмы) на фоне воспаления, камней, лечения. Атипичных клеток, подозрительных на high-grade рак, нет.
   • Значение:Высокозлокачественный рак (HGUC) или карцинома in situ (CIS) маловероятны. Это хорошая новость. Однако результат НЕ исключает наличие low-grade уротелиальной опухоли, небольшой папилломы или других доброкачественных поражений. Клиническое ведение определяется симптомами и анамнезом.
10. Атипиные уротелиальные клетки (Atypical Urothelial Cells — AUC):
    • Описание:Обнаружены уротелиальные клетки с умеренными отклонениями в морфологии, которые недостаточны для уверенной диагностики HGUC, но выходят за рамки типичных реактивных изменений. Например, некоторое увеличение ЯЦС, легкая гиперхромия, незначительная неровность ядерной мембраны, но без выраженных признаков злокачественности. Это наиболее субъективная и сложная категория.
    • Значение:«Желтый флажок». Указывает на неопределенность. Риск наличия HGUC/CIS или значительной дисплазии повышен по сравнению с NHGUC, но не гарантирован. Причины могут быть как неопластическими, так и реактивными (тяжелое воспаление, камень, после ТУР/БЦЖ). Требует обязательного клинического дообследования: повторная цитология через короткий интервал (иногда с использованием FISH или других тестов), тщательная цистоскопия с прицельной биопсией подозрительных участков. Риск последующего выявления HGUC у пациентов с AUC составляет примерно 15-40%.
11. Подозрение на высокозлокачественный уротелиальный рак (Suspicious for High-Grade Urothelial Carcinoma — SHGUC):
    • Описание:Обнаружены клетки с выраженными атипическими изменениями, которые весьма подозрительны на HGUC или CIS, но количественно недостаточны или качественно не абсолютно убедительны для категоричного диагноза злокачественности. Например, несколько клеток с явными признаками злокачественности (высокое ЯЦС, гиперхромия, грубый хроматин), но их мало или они дегенеративно изменены.
    • Значение:«Красный флажок». Высокая вероятность наличия HGUC или CIS. Риск последующего гистологического подтверждения рака очень высок (более 60-90%). Требует немедленного и тщательного дообследования: цистоскопия с множественными биопсиями (включая биопсию из разных отделов мочевого пузыря и простатической уретры), исследование верхних мочевых путей (КТ-урография, ретроградная пиелография), возможно, FISH-тест. Рассматривается как показание к диагностической ТУР.
12. Высокозлокачественный уротелиальный рак (High-Grade Urothelial Carcinoma — HGUC):
    • Описание:Обнаружено достаточное количество клеток с неоспоримыми цитоморфологическими признаками злокачественности, характерными для high-grade уротелиальной карциномы или карциномы in situ (CIS): резко увеличенное ЯЦС, выраженная гиперхромия, грубый глыбчатый хроматин, неровные ядерные мембраны, макронкулеолы, патологические митозы, анизоцитоз/анизокариоз.
    • Значение:Цитологическое подтверждение наличия высокозлокачественной уротелиальной карциномы. Является основанием для постановки диагноза и планирования дальнейшего лечения (ТУР с целью стадирования, радикальная цистэктомия, системная терапия). Точность цитологии в этой категории очень высока (>90%). Гистологическая верификация (биопсия) все равно необходима для определения стадии и точного гистологического типа.
13. Другие злокачественные новообразования (Other Malignancies):
    • Описание:Обнаружены клетки, характерные для других видов рака: плоскоклеточного, аденокарциномы, рака простаты, почечно-клеточного рака, метастазов других опухолей в мочевые пути. Требуется описание характеристик этих клеток.
    • Значение:Указывает на наличие злокачественной опухоли не уротелиального происхождения. Требует тщательного поиска первичной опухоли и верификации гистологически.
14. Доброкачественные изменения (дополняет NHGUC):Описание конкретных неопухолевых находок (тяжелое воспаление, вирусные цитопатические эффекты, почечные цилиндры, кристаллы, грибки, паразиты), которые могут объяснить симптомы пациента.

Важно: Результат цитологии никогда не является диагнозом сам по себе в изоляции. Он всегда интерпретируется лечащим врачом (урологом, онкологом) в контексте:

• Клинической картины пациента (симптомы, анамнез).
• Данных других обследований (общий анализ мочи, посев мочи, УЗИ, КТ/МРТ, цистоскопия).
• Результатов предыдущих цитологических и гистологических исследований.

8. Подробно — Факторы, Влияющие на Результат
   На точность и интерпретацию цитологии мочи на АК могут влиять многочисленные факторы:
9. Качество образца:
   • Несвежесть образца:Дегенерация клеток – главная причина ложноотрицательных результатов и трудностей интерпретации.
   • Недостаточный объем:Мало клеток для анализа.
   • Неправильный сбор (не средняя порция):Обильная контаминация клетками из уретры/влагалища.
   • Отсутствие фиксации или неправильная фиксация.
10. Технические факторы в лаборатории:
    • Метод приготовления препарата:Ручное приготовление мазка из осадка vs. жидкостная цитология (более равномерное распределение клеток, меньше артефактов, возможность делать дополнительные тесты).
    • Качество окрашивания:Плохое окрашивание затрудняет оценку морфологии ядра и цитоплазмы.
    • Опыт и квалификация цитопатолога/цитотехнолога:Субъективность в оценке атипии – ключевой фактор, особенно в категории AUC. Стандартизация (TPS) помогает снизить вариабельность.
11. Клиническое состояние пациента:
    • Степень и стадия опухоли:Маленькие low-grade папиллярные опухоли редко дают положительную цитологию. CIS и инвазивные high-grade опухоли – чаще.
    • Локализация опухоли:Опухоли верхних мочевых путей (лоханка, мочеточник) могут не детектироваться, если нет обструкции и заноса клеток в мочевой пузырь.
    • Сопутствующие воспалительные/реактивные состояния:Цистит, уретрит, пиелонефрит, камни, катетер, недавняя ТУР/биопсия/БЦЖ-терапия – вызывают реактивную атипию, которая может имитировать неоплазию (ложноположительные результаты AUC/SHGUC) или маскировать злокачественные клетки.
    • Лечение:Химиотерапия (особенно циклофосфамид), лучевая терапия – вызывают выраженные реактивные и токсические изменения уротелия.
    • Вирусные инфекции (BK полиомавирус, аденовирус):Вызывают характерные цитопатические изменения, которые нужно дифференцировать от рака.
12. Частота и метод сбора образцов:Анализ серии образцов (3 последовательных дня) повышает чувствительность, особенно для low-grade опухолей. Методы сбора с большим содержанием клеток (барбаж) также повышают чувствительность.
13. Использование вспомогательных методов:
    • Отсутствие:Без иммуноцитохимии или FISH дифференцировка сложных случаев атипии (AUC) затруднена.
    • Применение:Иммуноцитохимия (маркеры CK20, p53, CD44s для HGUC vs. реакция) и FISH (UroVysion — выявление хромосомных аномалий) значительно повышают чувствительность и специфичность, особенно в категориях AUC и SHGUC, и для мониторинга.

Заключение
Цитология мочи на атипичные клетки остается незаменимым неинвазивным инструментом в арсенале уролога и онколога для диагностики и мониторинга злокачественных новообразований мочевыводящих путей, прежде всего высокозлокачественного уротелиального рака и карциномы in situ. Несмотря на ограничения в чувствительности к низкозлокачественным опухолям, ее высокая специфичность в отношении агрессивных форм рака, относительная простота выполнения и возможность многократного применения делают ее методом первого выбора при скрининге групп риска, обследовании пациентов с гематурией и динамическом наблюдении после лечения. Стандартизация отчетности по Парижской системе и внедрение современных технологий (жидкостная цитология, иммуноцитохимия, FISH) продолжают повышать диагностическую ценность этого исследования. Ключ к успеху – правильная подготовка пациента, безупречное выполнение сбора и транспортировки материала, высокий профессионализм цитологической лаборатории и комплексная интерпретация результатов врачом в контексте всей клинической картины.

Лаборатория Бойченко гарантирует точность и достоверность результатов благодаря современному оборудованию и высоким стандартам качества.

Список литературы:

1. Barkan, G. A., Wojcik, E. M., Nayar, R., Savic-Prince, S., Quek, M. L., Kurtycz, D. F. I., & Rosenthal, D. L.(2016). The Paris System for Reporting Urinary Cytology: The Quest to Develop a Standardized Terminology. Acta Cytologica, 60(3), 185–197. (Основополагающая статья по Парижской системе)
2. Rosenthal, D. L., & Wojcik, E. M. (Eds.).(2016). The Paris System for Reporting Urinary Cytology. (Ключевое руководство)
3. Перельман, В. М., Каприн, А. Д.(Ред.). (2018). Клиническая онкоурология: руководство для врачей. ГЭОТАР-Медиа. (Русский источник — разделы по диагностике рака мочевого пузыря, включая цитологию)
4. Аляев, Ю. Г., Григорьев, Н. А., Чиненов, Д. В.(2016). Рак мочевого пузыря: современные аспекты диагностики и лечения. Литтерра. (Русский источник — содержит информацию о роли цитологии в алгоритме диагностики)
5. Mally, A. D., & Mehrotra, R.(2021). Urinary Tract Cytology. In Comprehensive Cytopathology (4th ed., pp. 379-406). (Современный обзор в авторитетном руководстве по цитопатологии)
6. WHO Classification of Tumours Editorial Board.(2022). Urinary and Male Genital Tumours. WHO Classification of Tumours Series, 5th ed., vol. 8. International Agency for Research on Cancer. (Современная гистологическая классификация, на которой базируется интерпретация цитологических признаков)