Анализ: Альдостерон-рениновое соотношение (Aldosterone-Renin Ratio, ARR) в Луганске

Альдостерон-рениновое соотношение (Aldosterone-Renin Ratio, ARR)

 

 

Краткая История

 

Исследование альдостерон-ренинового соотношения (ARR) стало краеугольным камнем в скрининге первичного гиперальдостеронизма (ПГА) с конца 1980-х — начала 1990-х годов. До этого диагностика ПГА, состояния, при котором надпочечники автономно производят избыток альдостерона, была сложной и часто пропускалась. Открытие, что у пациентов с ПГА уровень ренина плазмы (РП) или активность ренина плазмы (АРП) значительно подавлен, в то время как уровень альдостерона остается неадекватно высоким, привело к концепции соотношения. Исследования Hiramatsu, Kem и других продемонстрировали высокую чувствительность и специфичность ARR в выявлении ПГА среди пациентов с артериальной гипертензией, что привело к его широкому внедрению в клиническую практику как первоочередного скринингового теста. Современные высокочувствительные методы определения ренина (прямой ренин, PRA) еще больше повысили точность ARR.

 

 

Материал, используемый для исследования

 

• Тип образца: Плазма крови (ЭДТА).
• Особенности сбора: Кровь берется строго в утренние часы (обычно между 8:00 и 10:00 утра), после того как пациент находился в вертикальном положении (сидя, стоя или ходя) не менее 2 часов, а затем спокойно посидел 5-15 минут перед забором. Крайне важно соблюдать условия положения тела!
• Обработка: Кровь должна быть немедленно и аккуратно перемешана с антикоагулянтом (ЭДТА), затем центрифугирована при охлаждении (4°C) в течение 10-15 минут. Плазма должна быть быстро отделена и заморожена при -20°C или ниже до момента анализа.

 

 

Как подготовиться к анализу

 

Подготовка критически важна для достоверности результата ARR, так как многие факторы влияют на уровни альдостерона и ренина:

1. Коррекция медикаментов (под контролем врача!):
   • Минимум за 4 недели: Отменить спиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид.
   • Минимум за 2 недели: Отменить диуретики (тиазидные, петлевые), продукты из корня солодки.
   • Минимум за 1 неделю: Отменить бета-блокаторы, центральные альфа-агонисты (клонидин, альфа-метилдопа), НПВС (ибупрофен, диклофенак и др. в высоких дозах), ингибиторы ренина (алискирен).
   • По возможности (но не всегда обязательно): Отменить ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл и др.), блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан и др.), дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин). Если гипертензию невозможно контролировать без этих препаратов, их можно оставить, но врач должен учитывать их потенциальное влияние (снижение ARR).
   • Допустимы (не влияют существенно): Недигидропиридиновые БКК (верапамил, дилтиазем), гидралазин, доксазозин и другие альфа-1-блокаторы (празозин, теразозин), ганглиоблокаторы.
2. Восполнение калия: Если у пациента гипокалиемия (низкий уровень калия), ее необходимо корригировать пероральными препаратами калия до нормального уровня, так как гипокалиемия подавляет секрецию альдостерона и может ложно снизить ARR.
3. Диета: Обычная, с нормальным, а не ограниченным потреблением соли (если врач не назначил иное). Резкое ограничение соли повышает ренин и альдостерон, снижая ARR. Избыток соли может подавлять ренин. Идеальна стабильная диета с умеренным содержанием соли.
4. Положение тела: Как указано выше, кровь берется после пребывания в вертикальном положении 2 часа + короткий отдых сидя. Лежачее положение подавляет ренин.
5. Время суток: Строго утром (8:00-10:00), так как уровни гормонов подвержены циркадным ритмам.
6. Состояние: Анализ сдается натощак или через 2 часа после легкого завтрака. Избегать стресса, интенсивных физических нагрузок накануне и в день анализа. Не курить за 30 минут до забора крови.

 

 

Описание данного вещества

 

• Альдостерон: Минералокортикоидный гормон, синтезируемый в клубочковой зоне коры надпочечников. Его основная функция – регуляция водно-солевого баланса и артериального давления. Он действует на почки, увеличивая реабсорбцию натрия и воды в обмен на экскрецию калия и ионов водорода. Секреция альдостерона регулируется преимущественно ренин-ангиотензиновой системой (РААС), уровнем калия в крови и, в меньшей степени, АКТГ.
• Ренин: Фермент (протеаза), вырабатываемый юкстагломерулярными клетками почек. Это первый и ключевой компонент РААС. Ренин катализирует превращение ангиотензиногена (синтезируется в печени) в ангиотензин I. Секреция ренина стимулируется при снижении перфузии почек (например, при гиповолемии, стенозе почечной артерии), снижении концентрации натрия в дистальных канальцах и симпатической активации. Измеряется либо как активность ренина плазмы (АРП – скорость образования ангиотензина I), либо как концентрация прямого ренина (DRC – иммунометрическое измерение массы ренина).
• Альдостерон-Рениновое Соотношение (ARR): Рассчитывается путем деления концентрации альдостерона в плазме (обычно в нг/дл или пмоль/л) на концентрацию прямого ренина (DRC, в мкЕд/мл или мМЕ/л) или на активность ренина плазмы (АРП, в нг/(мл*ч)). ARR = [Альдостерон] / [Ренин (DRC или PRA)]. Это соотношение позволяет выявить неадекватную продукцию альдостерона по отношению к уровню ренина. При ПГА альдостерон высокий, а ренин подавлен, что приводит к высокому значению ARR.

 

 

Диагностика заболеваний

 

Основная цель ARR – скрининг первичного гиперальдостеронизма (ПГА). ПГА – важная и потенциально излечимая причина вторичной артериальной гипертензии, ассоциированная с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений (инсульт, инфаркт, фибрилляция предсердий) и поражения почек по сравнению с гипертонией той же степени без ПГА. Основные причины ПГА:

• Альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника (синдром Конна).
• Идиопатическая гиперплазия надпочечников (двусторонняя).
• Редко: односторонняя гиперплазия, семейный гиперальдостеронизм (типы I, II, III, IV), альдостерон-продуцирующая карцинома.
  Показания к скринингу ARR включают: гипертензию 2-3 степени, резистентную гипертензию, гипертензию с гипокалиемией (спонтанной или диуретик-индуцированной), гипертензию с инциденталомой надпочечника, гипертензию с семейным анамнезом ранней гипертензии/инсульта, гипертензию и/или гипокалиемию у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.

 

 

Цель исследования

 

Основная цель – выявить пациентов с высокой вероятностью первичного гиперальдостеронизма (ПГА) среди пациентов с артериальной гипертензией. Это скрининговый тест, а не диагностический. Его задачи:

1. Обнаружить несоответствие: Выявить состояние, при котором уровень альдостерона неадекватно высок по отношению к уровню ренина, который при этом подавлен. Это ключевой признак автономной (независимой от РААС) гиперпродукции альдостерона.
2. Определить группу риска: Выделить пациентов с подозрением на ПГА, которым требуется дальнейшее, более сложное и инвазивное подтверждающее тестирование (например, пробы с солевой нагрузкой, флудрокортизоном, каптоприлом или селективный забор крови из надпочечниковых вен).
3. Повысить выявляемость ПГА: Учитывая, что ПГА встречается у 5-20% пациентов с гипертензией и является потенциально излечимой причиной, своевременный скрининг с помощью ARR позволяет улучшить диагностику и подобрать патогенетическое лечение (адреналэктомия или специфическая медикаментозная терапия антагонистами минералокортикоидных рецепторов), что может привести к нормализации или значительному улучшению контроля АД и снижению риска осложнений.

 

 

Что значат полученные результаты

 

• Высокий ARR (выше порогового значения): Указывает на высокую вероятность первичного гиперальдостеронизма (ПГА). Пороговые значения различаются между лабораториями и в зависимости от метода измерения ренина (PRA или DRC) и единиц измерения альдостерона. Типичные пороги:
  • При измерении PRA: ARR > 30 (альдостерон в нг/дл, PRA в нг/(мл*ч)) или > 750 (альдостерон в пмоль/л, PRA в нг/(мл*ч)).
  • При измерении DRC: ARR > 3.7 (альдостерон в нг/дл, DRC в мкЕд/мл) или > 100 (альдостерон в пмоль/л, DRC в мМЕ/л).
  • Важно: Повышенный ARR не является диагнозом ПГА сам по себе. Он указывает на необходимость проведения подтверждающих тестов (например, проба с солевой нагрузкой, проба с флудрокортизоном, проба с каптоприлом) для демонстрации автономной секреции альдостерона. Также высокий ARR может быть при очень низком ренине (например, при лечении бета-блокаторами) или при высоком альдостероне (например, при тяжелой гипокалиемии).
• Нормальный или низкий ARR: Свидетельствует против диагноза ПГА с высокой вероятностью. Уровень альдостерона адекватен уровню ренина. Это характерно для:
  • Эссенциальной гипертензии (наиболее часто).
  • Реноваскулярной гипертензии (высокий ренин и высокий/нормальный альдостерон).
  • Вторичного гиперальдостеронизма (например, при сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме – высокий ренин стимулирует высокий альдостерон).
  • Гипоальдостеронизма.
• Интерпретация всегда комплексная: Врач должен учитывать:
  • Абсолютные уровни альдостерона и ренина (очень низкий ренин при нормальном альдостероне может дать высокий ARR, но не всегда указывает на ПГА).
  • Уровень калия в крови (гипокалиемия может маскировать ПГА, подавляя альдостерон).
  • Прием лекарственных препаратов (даже разрешенных для теста).
  • Соблюдение условий подготовки (особенно положение тела).
  • Клиническую картину пациента.

 

 

Факторы, влияющие на результат

 

1. Лекарства (Наиболее значимые!): См. раздел «Подготовка». Неправильная отмена препаратов – главная причина ложноположительных (например, бета-блокаторы, НПВС) или ложноотрицательных (например, диуретики, ингибиторы АПФ/БРА) результатов ARR.
2. Положение тела и время суток: Забор крови не в утренние часы или не после периода вертикализации приведет к ложно заниженному ренину и, следовательно, ложно завышенному ARR. Положение лежа подавляет ренин.
3. Уровень калия в крови: Гипокалиемия подавляет секрецию альдостерона, что может привести к ложноотрицательному ARR (ложно низкий или нормальный ARR при наличии ПГА). Необходима коррекция гипокалиемии перед тестом.
4. Диета (потребление соли): Высокое потребление соли подавляет ренин и может повысить ARR. Очень низкое потребление соли стимулирует ренин и альдостерон, снижая ARR. Идеальна стабильная диета с нормальным содержанием соли.
5. Возраст: Уровень ренина имеет тенденцию к снижению с возрастом, что может повышать ARR у пожилых людей без ПГА.
6. Пол и менструальный цикл: Уровни могут колебаться, но обычно не требуют специальной коррекции при скрининге. Ренин может быть выше у женщин в фолликулярную фазу.
7. Почечная недостаточность: Может приводить к повышению ренина (при ренопаренхиматозной гипертензии) или его подавлению (при гиперволемии).
8. Методология анализа: Различия в методах измерения альдостерона (ИФА, РИА, тандемная масс-спектрометрия) и особенно ренина (PRA биохимический vs. DRC иммунометрический) приводят к разным абсолютным значениям и, следовательно, требуют лабораторно-специфичных пороговых значений для ARR.
9. Обработка образца: Несоблюдение условий сбора, перемешивания, центрифугирования и замораживания плазмы может привести к деградации ренина и альдостерона и искажению результата.

 

Лаборатория Бойченко гарантирует точность и достоверность результатов благодаря современному оборудованию и высоким стандартам качества.

---

Список литературы

1. Funder, J. W., Carey, R. M., Mantero, F., et al. (2016). The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 101(5), 1889–1916.
2. Mulatero, P., Monticone, S., Deinum, J., et al. (2020). Genetics, prevalence, screening and confirmation of primary aldosteronism: a position statement and consensus of the Working Group on Endocrine Hypertension of The European Society of Hypertension. Journal of Hypertension, 38(10), 1919–1928.
3. Stowasser, M., & Gordon, R. D. (2016). Primary aldosteronism: changing definitions and new concepts of physiology and pathophysiology both inside and outside the kidney. Physiological Reviews, 96(4), 1327–1384.
4. Young, W. F. (2019). Diagnosis and treatment of primary aldosteronism. JAMA Internal Medicine, 179(3), 350–351.
5. Vaidya, A., Mulatero, P., Baudrand, R., & Adler, G. K. (2017). The Expanding Spectrum of Primary Aldosteronism: Implications for Diagnosis, Pathogenesis, and Treatment. Endocrine Reviews, 39(6), 1057–1088.