N-концевой натрийуретический пептид (NTproBNP)

1. Краткая История
   Открытие натрийуретических пептидов стало важнейшей вехой в кардиологии. В 1981 году был впервые выделен предсердный натрийуретический пептид (ANP). В 1988 году группа японских исследователей под руководством доктора Судары обнаружила в мозге свиньи (отсюда первоначальное название «brain natriuretic peptide» — BNP) другой мощный натрийуретический пептид, вскоре выяснилось, что основным источником его секреции у человека является миокард желудочков сердца. BNP синтезируется кардиомиоцитами в ответ на растяжение стенок сердца и увеличение давления. Сам BNP (активный гормон) образуется из своего предшественника, proBNP, который расщепляется на активный BNP и неактивный N-концевой фрагмент (NT-proBNP). Клиническое использование BNP началось в конце 1990-х, но его анализ был технически сложен из-за нестабильности молекулы. NT-proBNP, благодаря большей стабильности в образцах крови и более длительному периоду полувыведения, стал предпочтительным биомаркером в рутинной практике для диагностики и стратификации сердечной недостаточности (СН). Широкое внедрение высокочувствительных иммуноанализов в начале 2000-х сделало измерение NT-proBNP золотым стандартом в оценке пациентов с подозрением на острую и хроническую СН.
2. Материал, используемый для исследования

• Тип образца:Венозная кровь.
• Тип пробирки:Стандартная пробирка с активатором свертывания и разделительным гелем («желтая крышечка», сыворотка) или пробирка с ЭДТА («фиолетовая крышечка», плазма). Крайне важно уточнить требования конкретной лаборатории, так как некоторые анализаторы могут быть оптимизированы под определенный тип образца.
• Объем:Обычно 3-5 мл крови.
• Обработка:После взятия кровь должна аккуратно перемешиваться (переворачиваться) для смешивания с антикоагулянтом (если используется ЭДТА) или активатором свертывания. Образец центрифугируется для получения сыворотки/плазмы. Сыворотка/плазма должна быть отделена от сгустка/клеток в течение 1-2 часов после взятия. Стабильность NT-proBNP в отделенной сыворотке/плазме при комнатной температуре составляет несколько дней, при +4°C — до недели, при -20°C или ниже — несколько месяцев/лет.

3. Как подготовиться к анализу
   Подготовка к анализу NT-proBNP относительно проста, но требует внимания к деталям для обеспечения максимальной точности:

• Голодание:Строго не обязательно. Анализ можно сдавать как натощак, так и не натощак. Однако, если анализ сдается в комплексе с другими тестами, требующими голодания (например, липидограмма), следует придерживаться их правил.
• Режим дня:Желательно избегать интенсивных физических нагрузок за 24 часа до исследования, так как они могут временно повысить уровень NT-proBNP.
• Лекарственные препараты:Не прекращайте прием назначенных лекарств без консультации с врачом! Многие препараты, применяемые при сердечной недостаточности (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, диуретики), могут влиять на уровень NT-proBNП. Важно сообщить врачу обо всех принимаемых препаратах, включая БАДы и витамины. Решение об отмене каких-либо препаратов принимает только лечащий врач.
• Время суток:Существенных суточных колебаний NT-proBNP не выявлено, поэтому анализ можно сдавать в любое время дня.
• Психоэмоциональное состояние:Избегайте сильного стресса непосредственно перед сдачей крови.
• Алкоголь:Рекомендуется воздержаться от употребления алкоголя за 24 часа до исследования.
• Курение:Рекомендуется не курить за 1-2 часа до сдачи крови.
• Положение тела:Предпочтительно сдавать кровь в положении сидя после 10-15 минут отдыха. Значительные изменения положения (например, длительное лежание) могут влиять на гемоконцентрацию и, теоретически, на уровень маркера.
• Сообщите врачу:Обязательно сообщите врачу о недавно перенесенных острых состояниях (инфаркт миокарда, приступ стенокардии, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии, тяжелая инфекция, почечная колика), хирургических вмешательствах, а также о наличии имплантированных кардиостимуляторов/кардиовертеров-дефибрилляторов.

4. Описание данного вещества
   NT-proBNP (N-terminal pro-B-type Natriuretic Peptide) – это неактивный, стабильный фрагмент (аминокислоты 1-76) прогормона proBNP (108 аминокислот), который высвобождается в кровоток при расщеплении proBNP на активный гормон BNP (аминокислоты 77-108) и NT-proBNP. Основным стимулом для синтеза и секреции proBNP кардиомиоцитами желудочков сердца является увеличение напряжения стенок миокарда, вызванное объемной или давленческой перегрузкой желудочков (например, при сердечной недостаточности, гипертонии, гипертрофии миокарда). Хотя BNP и NT-proBNP секретируются в эквимолярных количествах, они имеют важные различия:

• Период полувыведения:NT-proBNP имеет значительно более длительный период полувыведения (60-120 минут) по сравнению с BNP (около 20 минут).
• Стабильность in vitro:NT-proBNP гораздо стабильнее в образцах крови при комнатной температуре и при хранении, что упрощает транспортировку и снижает преаналитические ошибки.
• Пути элиминации:Основной путь выведения BNP – связывание с рецепторами и ферментативное расщепление (нейтральная эндопептидаза). NT-proBNP удаляется преимущественно почками путем пассивной фильтрации, поэтому его уровень сильно зависит от функции почек.
• Биологическая активность:Только BNP обладает биологической активностью: вызывает вазодилатацию (расширение сосудов), увеличивает экскрецию натрия и воды почками (натрийурез и диурез), подавляет активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпатической нервной системы. NT-proBNP биологически инертен, служа исключительно диагностическим маркером.
  Измерение NT-proBNP позволяет оценить степень растяжения и напряжения стенок желудочков сердца, что является ключевым патофизиологическим механизмом сердечной недостаточности.

5. Диагностика заболеваний
   Основное и наиболее важное применение NT-proBNP – диагностика и оценка тяжести сердечной недостаточности (СН):

• Дифференциальная диагностика причины одышки:Ключевая роль в отделении сердечной (кардиальной) причины одышки от легочной (респираторной), особенно в неотложных состояниях (отделение скорой помощи, приемный покой). Очень низкий уровень NT-proBNP с высокой вероятностью исключает острую СН как причину симптомов.
• Диагностика острой сердечной недостаточности (ОСН):Быстрое повышение уровня NT-proBNP при развитии ОСН (декомпенсация хронической СН, острый коронарный синдром с ОСН, острый миокардит и др.).
• Диагностика хронической сердечной недостаточности (ХСН):Повышенный уровень подтверждает диагноз ХСН, особенно при сомнительной клинической картине или трудностях с эхокардиографией. Используется для скрининга групп риска (например, пациенты с сахарным диабетом, ИБС, гипертонией).
• Стратификация риска и прогноз:Уровень NT-proBNP – мощный независимый предиктор смертности и повторных госпитализаций как при острой, так и при хронической СН. Чем выше уровень, тем хуже прогноз.
• Мониторинг эффективности терапии СН:Снижение уровня NT-proBNП на фоне лечения ассоциировано с улучшением прогноза и эффективностью терапии. Используется для оптимизации лечения.
• Оценка тяжести СН:Уровень коррелирует с функциональным классом СН по NYHA и объективными показателями дисфункции сердца (фракция выброса, давление наполнения).

Помимо СН, повышение NT-proBNP может наблюдаться при:

• Острых коронарных синдромах (ОКС):Особенно при инфаркте миокарда с подъемом ST (ИМпST). Уровень отражает размер зоны инфаркта и является предиктором осложнений и смертности.
• Тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА):Повышается из-за острой перегрузки правого желудочка давлением.
• Заболеваниях клапанов сердца:Особенно при стенозах или недостаточности, приводящих к перегрузке желудочков.
• Артериальной гипертензии (АГ):При гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и/или диастолической дисфункции.
• Фибрилляции предсердий (ФП):Особенно при тахисистолической форме, приводящей к тахикардиомиопатии.
• Кардиомиопатиях(дилатационной, гипертрофической, рестриктивной).
• Констриктивном перикардите.
• Тяжелой почечной недостаточности (ХБП 4-5 ст.):Снижение клиренса NT-proBNP почками. Требует осторожной интерпретации с использованием скорректированных пороговых значений.
• Тяжелых системных состояниях:Сепсис, тяжелая анемия, гипертиреоз, цирроз печени с асцитом (гиперволемия).

6. Цель исследования
   Основные цели назначения анализа NT-proBNP:
7. Подтвердить или исключить диагноз сердечной недостаточностикак причину остро возникших симптомов (прежде всего, одышки) у пациентов, обратившихся за экстренной помощью. Это позволяет быстро начать правильное лечение.
8. Установить диагноз хронической сердечной недостаточностиу пациентов с хроническими симптомами (одышка при нагрузке или в покое, утомляемость, отеки), особенно когда клиническая картина неясна или эхокардиография недоступна/затруднена.
9. Оценить тяжесть дисфункции сердцаи степень гемодинамических нарушений (перегрузка желудочков) у пациентов с установленной СН или другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
10. Определить прогноз пациента:Оценить риск смерти от сердечно-сосудистых причин, риск повторных госпитализаций по поводу декомпенсации СН как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.
11. Мониторировать эффективность терапии сердечной недостаточности:Оценить ответ на медикаментозное лечение (иАПФ/БРА/ARNI, бета-блокаторы, МРА, диуретики, SGLT2 ингибиторы), интервенционные или хирургические вмешательства. Снижение уровня маркера на фоне лечения указывает на его успешность и улучшение прогноза.
12. Проводить стратификацию рискау пациентов с острым коронарным синдромом, ТЭЛА, после кардиохирургических операций.
13. Выявлять пациентов с высоким риском развития СНв группах риска (пожилые, АГ, ИБС, СД, ХБП) для своевременного начала профилактических мероприятий.
14. Что значат полученные результаты
    Интерпретация результатов NT-proBNP всегда проводится врачом в контексте клинической картины, возраста пациента, функции почек и других данных!Приведенные значения являются ориентировочными.

• Нормальные значения (очень низкий риск СН):
  • Обычно указываются лабораторией в бланке результата (референсные значения могут незначительно отличаться в зависимости от метода и лаборатории).
  • Общие ориентиры для исключения ОСН (у пациентов с острой одышкой):
    • Возраст < 50 лет: < 300 пг/млпрактически исключает ОСН.
    • Возраст 50-75 лет: < 900 пг/млпрактически исключает ОСН.
    • Возраст > 75 лет: < 1800 пг/млпрактически исключает ОСН.
  • Ориентиры для исключения ХСН (у стабильных амбулаторных пациентов):
    • < 125 пг/мл— ХСН маловероятна.
  • Повышенные значения:
    • Умеренное повышение (например, 100-400 пг/мл у амбулаторного пациента):Может наблюдаться при:
      • Начальных стадиях ХСН (особенно с сохраненной фракцией выброса — HFpEF).
      • Стабильной ИБС.
      • Контролируемой артериальной гипертензии с ГЛЖ.
      • Хронической фибрилляции предсердий.
      • Хронической болезни почек (ХБП) 3 стадии.
      • Пожилом возрасте.
    • Значительное повышение (например, > 400 пг/мл у амбулаторного пациента, > 900/1800 пг/мл при острой одышке):С высокой вероятностью указывает на наличие сердечной недостаточности (острой или хронической декомпенсации). Чем выше уровень, тем тяжелее СН, хуже прогноз и выше риск осложнений/госпитализации. Требует срочного дообследования и лечения. Также может быть при:
      • Остром инфаркте миокарда.
      • Тяжелой ТЭЛА.
      • Тяжелых клапанных пороках.
      • Кардиомиопатиях.
      • Терминальной ХБП (4-5 ст.) без СН (интерпретация затруднена).
    • Очень высокие значения (тысячи пг/мл):Характерны для тяжелой декомпенсации СН, кардиогенного шока, обширного ИМ.
  • Важные нюансы интерпретации:
    • Возраст:Референсные значения повышаются с возрастом даже у здоровых людей.
    • Функция почек:Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является основной причиной повышения NT-proBNP без явной СН. При СКФ < 60 мл/мин/1.73м² пороговые значения для диагностики СН должны быть выше (например, > 1200 пг/мл для исключения ОСН у пациента с СКФ 30-60 мл/мин).
    • Ожирение:У пациентов с ожирением (ИМТ > 30 кг/м²) уровни NT-proBNP могут быть ложно занижены. Для исключения ОСН у таких пациентов используются более низкие пороговые значения (например, < 250 пг/мл для возраста < 50 лет, < 450 пг/мл для 50-75 лет, < 900 пг/мл для > 75 лет).
    • Пол:У женщин уровни NT-proBNP в среднем несколько выше, чем у мужчин.
    • Раса:Могут быть небольшие этнические различия.
    • Острота состояния:Уровни при острой декомпенсации СН обычно значительно выше, чем в стабильном состоянии у того же пациента.
    • Динамика:Изменение уровня при повторных измерениях (снижение на фоне лечения) важнее, чем единичное абсолютное значение.

8. Факторы, влияющие на результат
   Множество факторов могут исказить результат анализа NT-proBNP:

• Почечная функция (НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЙ ФАКТОР):Снижение СКФ приводит к значительному повышению NT-proBNP из-за уменьшения его клиренса. Тяжелая ХБП (4-5 ст.) может вызывать повышение уровня в 10 и более раз даже без СН.
• Возраст:Уровень физиологически повышается с возрастом.
• Ожирение:Приводит к снижению концентрации NT-proBNP (возможный механизм – усиленный клиренс рецепторами в жировой ткани, гемодилюция).
• Пол:Женщины имеют несколько более высокие уровни, чем мужчины.
• Сердечный ритм:Тахикардия (особенно ФП с высокой ЧСС) повышает уровень. Брадикардия может снижать.
• Лекарственные препараты:
  • Повышают:Некоторые диуретики (при резком вызове гиповолемии и снижении СКФ — редко), кардиотонические средства (добутамин, левосимендан — при применении в острой фазе), нефротоксичные препараты (ухудшают функцию почек).
  • Снижают:Препараты для лечения СН: иАПФ/БРА/ARNI, бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов (МРА), ингибиторы SGLT2. Это ожидаемый эффект успешной терапии, отражающий улучшение гемодинамики. Новые гипогликемические препараты (агонисты GLP-1 рецепторов) также могут снижать уровень.
• Физическая нагрузка:Интенсивная физическая нагрузка может вызвать временное повышение.
• Острые состояния:ОКС (особенно ИМ), ТЭЛА, тяжелая инфекция/сепсис, инсульт, почечная колика, острая дыхательная недостаточность, тяжелая анемия, гипертиреоз — могут вызывать значительное повышение NT-proBNP без первичной СН.
• Заболевания легких:Тяжелая ХОБЛ, легочная гипертензия могут приводить к повышению из-за перегрузки правых отделов сердца.
• Цирроз печени/Асцит:Может вызывать повышение из-за гиперволемии и/или кардиотоксического действия.
• Преаналитические ошибки:Гемолиз, липемия, гипербилирубинемия в образце могут мешать некоторым методам измерения. Неправильное хранение или транспортировка образца (особенно для менее стабильного BNP). Использование неправильного типа пробирки. Длительное нахождение образца при комнатной температуре до центрифугирования.

Лаборатория Бойченко гарантирует точность и достоверность результатов благодаря современному оборудованию и высоким стандартам качества.

Список литературы:

1. McDonagh T.A., Metra M., Adamo M. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2021;42(36):3599-3726. [Основополагающие европейские рекомендации по СН]
2. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность. Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество» (РКО), Общероссийская общественная организация «Ассоциация сердечной недостаточности» (ООО АСН). 2020. [Официальные российские рекомендации]
3. Maisel A.S., Krishnaswamy P., Nowak R.M. et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. New England Journal of Medicine. 2002;347(3):161-167. [Классическое исследование, подтвердившее роль BNP/NT-proBNP в ОСН]
4. Mueller C., McDonald K., de Boer R.A. et al. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology practical guidance on the use of natriuretic peptide concentrations. European Journal of Heart Failure. 2019;21(6):715-731. [Детальное практическое руководство по применению натрийуретических пептидов]
5. Киякбев Г.К., Терещенко С.Н. Натрийуретические пептиды: от биологии к клинической практике. Кардиология. 2017;57(S7):4-14. [Обзорная статья на русском, охватывающая патофизиологию и клинику]