Анализ: N-концевой натрийуретический пептид (NTproBNP) в Луганске

Краткая История
История NT-proBNP неразрывно связана с открытием натрийуретических пептидов и их роли в регуляции сердечно-сосудистой системы. В 1981 году был выделен предсердный натрийуретический пептид (ANP), а в 1988 году – мозговой (или В-типа) натрийуретический пептид (BNP), преимущественно секретируемый кардиомиоцитами желудочков сердца в ответ на растяжение и перегрузку давлением. Исследования показали, что BNP синтезируется в виде неактивного предшественника – пропептида proBNP1-108. При секреции он расщепляется специфическими протеазами (преимущественно фурином и кортином) на биологически активный гормон BNP1-32 и биологически инертный N-концевой фрагмент – NT-proBNP1-76. В качестве биомаркера сердечной недостаточности BNP начал использоваться в клинической практике с конца 1990-х годов. Однако вскоре было установлено, что его N-концевой пропептид, NT-proBNP, обладает рядом аналитических преимуществ: большей стабильностью in vitro (до 72 часов при комнатной температуре), более длительным периодом полувыведения (60-120 минут против 20 минут у BNP), что облегчает его лабораторное определение и потенциально повышает диагностическую чувствительность. С начала 2000-х годов NT-proBNP прочно вошел в международные рекомендации по диагностике и ведению сердечной недостаточности как ключевой лабораторный инструмент.

Материал, используемый для исследования
Для определения концентрации NT-proBNP используется:

• Венозная кровь. Чаще всего берется образец цельной крови.
• Тип пробирки: Обычно используется пробирка с активатором свертывания и разделительным гелем (сыворотка) или пробирка с антикоагулянтом ЭДТА (плазма). Крайне важно уточнить требования конкретной лаборатории, так как разные производители тест-систем могут отдавать предпочтение определенному типу образца (сыворотка или плазма). Нарушение этого требования может повлиять на результат.
• Объем: Стандартно 3-5 мл крови.

Как подготовиться к анализу
Адекватная подготовка пациента критически важна для получения достоверного результата NT-proBNP:

1. Время суток: Специальных требований обычно нет. Анализ можно сдавать в течение дня.
2. Голодание: Не является строго обязательным для NT-proBNP, но часто рекомендуется сдавать кровь утром натощак (после 8-14 часов ночного голодания). Это позволяет стандартизировать условия и избежать влияния липемии (хилеза) после жирной пищи, которая может мешать анализу. Разрешается пить чистую негазированную воду.
3. Физическая нагрузка: Категорически избегать интенсивных физических нагрузок в течение 24 часов перед сдачей анализа. Физическая нагрузка может привести к транзиторному повышению NT-proBNP у здоровых людей и исказить результат.
4. Эмоциональный стресс: По возможности минимизировать сильный стресс перед анализом.
5. Лекарственные препараты: Не отменять назначенные врачом лекарства самостоятельно! Однако обязательно предупредить врача и сотрудников лаборатории обо всех принимаемых препаратах, особенно:
   • Лекарства для лечения сердечной недостаточности (диуретики, иАПФ/БРА, бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ингибиторы SGLT2). Они могут влиять на уровень NT-proBNP, снижая его при эффективном лечении.
   • Препараты, влияющие на функцию почек (некоторые антибиотики, НПВС и др.).
   • Некоторые биологические препараты (например, кардиотоксичные химиотерапевтические агенты).
     Врач интерпретирует результат с учетом проводимой терапии.
6. Состояние пациента: Информировать врача о недавно перенесенных острых состояниях (инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, тромбоэмболия легочной артерии, острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелые инфекции, почечная недостаточность), так как они могут вызывать значительное повышение NT-proBNP независимо от хронической сердечной недостаточности.
7. Положение тела: Рекомендуется посидеть спокойно 10-15 минут перед взятием крови.

Описание данного вещества
NT-proBNP (N-терминальный пропептид мозгового натрийуретического пептида) – это неактивный пептидный фрагмент, состоящий из 76 аминокислотных остатков. Он является частью молекулы-предшественника proBNP1-108, синтезируемой кардиомиоцитами желудочков сердца. Секреция proBNP и его последующее расщепление на активный гормон BNP1-32 и NT-proBNP1-76 резко усиливается в ответ на увеличение напряжения стенки желудочка, его растяжение и объемную перегрузку – ключевые патофизиологические механизмы сердечной недостаточности (СН). В отличие от BNP, NT-proBNP не обладает биологической активностью (не связывается с натрийуретическими рецепторами типа А) и не подвергается активному клиренсу через рецепторы (нейтральную эндопептидазу) или гуморальные системы. Его элиминация происходит преимущественно пассивно, путем почечной экскреции. Период полувыведения NT-proBNP составляет 60-120 минут, что значительно дольше, чем у BNP (около 20 минут). Более длительный T1/2 в сочетании с большей in vitro стабильностью делает NT-proBNP привлекательным аналитическим маркером.

Диагностика заболеваний
NT-proBNP является ключевым биомаркером в диагностике, стратификации риска и мониторинге сердечной недостаточности (СН):

• Дифференциальная диагностика причины одышки: Основное применение. Помогает отличить сердечную (кардиальную) причину одышки (СН) от легочной (респираторной) у пациентов, обратившихся за экстренной помощью.
• Диагностика хронической сердечной недостаточности (ХСН): Подтверждение диагноза, особенно при сомнительной клинической картине или затрудненной визуализации. Скрининг групп риска (например, пациенты с диабетом, ИБС, артериальной гипертензией).
• Оценка тяжести (стадии) сердечной недостаточности: Уровень NT-proBNP коррелирует с функциональным классом по NYHA и выраженностью гемодинамических нарушений.
• Прогнозирование исхода (стратификация риска): Высокие уровни NT-proBNP ассоциированы с повышенным риском госпитализации по поводу СН и сердечно-сосудистой смертности как при острой, так и при хронической СН. Используется для динамической оценки риска.
• Мониторинг эффективности терапии СН: Снижение уровня NT-proBNP на фоне лечения ассоциировано с улучшением прогноза. Повышение уровня может указывать на декомпенсацию или неадекватность терапии.
• Острый коронарный синдром (ОКС): Оценка риска развития сердечной недостаточности и прогноза после ОКС.
• Другие состояния: Может повышаться при гипертрофии левого желудочка, фибрилляции предсердий, клапанных пороках сердца, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), сепсисе, тяжелой почечной недостаточности, но его диагностическая специфичность для СН в этих случаях ниже.

Цель исследования
Определение концентрации NT-proBNP в крови преследует несколько важных клинических целей:

1. Подтверждение или исключение сердечной недостаточности как причины симптомов (прежде всего, острой одышки): Это главная цель при обращении пациента в приемное отделение или экстренной помощи. Низкий уровень NT-proBNP с высокой вероятностью позволяет исключить острую сердечную недостаточность (СН) как причину симптомов.
2. Оценка тяжести дисфункции сердца: Уровень NT-proBNP прямо коррелирует с выраженностью перегрузки желудочков и нарушений гемодинамики, что помогает объективизировать тяжесть состояния пациента.
3. Дифференциальная диагностика между сердечной и легочной этиологией одышки: Помогает врачу быстро определить направление диагностического поиска и начать адекватную терапию.
4. Стратификация риска (прогнозирование): Определение риска неблагоприятных исходов (смерть, повторная госпитализация) как у пациентов с острой декомпенсацией СН, так и с хронической СН. Высокий уровень – маркер высокого риска.
5. Мониторинг эффективности лечения сердечной недостаточности: Динамическое измерение NT-proBNP позволяет оценить адекватность и эффективность проводимой терапии (оптимизация медикаментозного лечения, решение о необходимости устройства). Цель терапии – достижение и поддержание целевого (низкого) уровня NT-proBNP.
6. Раннее выявление кардиальной дисфункции: У пациентов из групп высокого риска развития СН (например, после инфаркта миокарда, с сахарным диабетом, артериальной гипертензией) повышение NT-proBNP может сигнализировать о начальных стадиях дисфункции сердца еще до появления явных симптомов.
7. Оценка прогноза при остром коронарном синдроме: Помогает выявить пациентов с высоким риском развития острой сердечной недостаточности или смерти после ОКС.

Что значат полученные результаты
Интерпретация уровня NT-proBNP всегда должна проводиться врачом в контексте клинической картины, возраста пациента, функции почек и других факторов! Существуют общепринятые пороговые значения, но они могут варьироваться в зависимости от лаборатории и используемого метода. Примерные ориентиры:

• Исключение острой сердечной недостаточности:
  • < 300 пг/мл: С высокой вероятностью исключает острую СН как причину симптомов (отрицательное прогностическое значение >98%).
  • > 450 пг/мл (для пациентов <50 лет), > 900 пг/мл (50-75 лет), > 1800 пг/мл (>75 лет): Высокая вероятность острой СН. Требует срочного углубленного кардиологического обследования.
• Диагностика хронической сердечной недостаточности:
  • < 125 пг/мл: Маловероятна ХСН (отрицательное прогностическое значение высокое).
  • > 125 пг/мл: Подозрение на ХСН. Требует подтверждения (эхокардиография, клиническая оценка). Чем выше уровень, тем выше вероятность и тяжесть СН.
• Общая интерпретация уровней:
  • Значительное повышение (в несколько раз выше верхней границы нормы): Очень высокая вероятность острой сердечной недостаточности, тяжелой хронической СН, острого коронарного синдрома с осложнениями, ТЭЛА, тяжелой почечной недостаточности. Требует неотложных действий.
  • Умеренное повышение: Может указывать на хроническую СН (компенсированную или субкомпенсированную), фибрилляцию предсердий, гипертрофию левого желудочка, стабильную ИБС, умеренную почечную недостаточность. Требует дообследования.
  • Пограничные или слегка повышенные значения: Требуют осторожной интерпретации с учетом всех факторов. Могут быть при ожирении, у спортсменов, на ранних стадиях СН, при приеме некоторых препаратов (например, ингибиторов неприлизина при терапии сакубитрил/валсартаном – внимание: сакубитрил подавляет распад BNP, но не влияет на NT-proBNP, что является его преимуществом в этой ситуации), или при некардиальных причинах (анемия, ХОБЛ).
  • Снижение уровня на фоне лечения СН: Обычно свидетельствует об эффективности терапии и улучшении состояния сердца. Является благоприятным прогностическим признаком.
  • Повышение уровня на фоне стабильного состояния или лечения: Может указывать на декомпенсацию СН, прогрессирование заболевания, неадекватность терапии, развитие интеркуррентного заболевания (инфекция, анемия, почечная дисфункция, аритмия). Требует пересмотра тактики ведения пациента.

Факторы, влияющие на результат
На концентрацию NT-proBNP влияет множество факторов, которые необходимо учитывать при интерпретации:

1. Возраст: Уровень NT-proBNP закономерно повышается с возрастом даже у здоровых людей без СН.
2. Функция почек: Наиболее важный фактор помимо сердечной функции. NT-proBNP выводится преимущественно почками. При почечной недостаточности (снижение скорости клубочковой фильтрации — СКФ) его клиренс замедляется, что приводит к повышению концентрации в крови независимо от состояния сердца. Пороговые значения для диагностики СН у пациентов с ХБП значительно выше.
3. Пол: У женщин уровни NT-proBNP в норме несколько выше, чем у мужчин того же возраста.
4. Индекс массы тела (ИМТ): При ожирении (ИМТ > 30 кг/м²) уровни NT-proBNP часто ниже, чем можно было бы ожидать при данной степени сердечной дисфункции. Механизм до конца не ясен (возможно, повышенный клиренс рецепторами жировой ткани, подавление секреции).
5. Сопутствующие острые состояния:
   • Острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия)
   • Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
   • Острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты)
   • Тяжелые инфекции, сепсис
   • Острая почечная недостаточность
   • Тяжелые ожоги
   • Тахиаритмии (особенно фибрилляция предсердий с высокой частотой желудочковых сокращений)
6. Хронические заболевания:
   • Фибрилляция предсердий (постоянная форма)
   • Клапанные пороки сердца (особенно стеноз или недостаточность аортального клапана, митральная недостаточность)
   • Гипертрофическая кардиомиопатия
   • Амилоидоз сердца
   • Легочная гипертензия
   • Хроническая болезнь почек (ХБП)
   • Цирроз печени с асцитом
   • Тяжелая анемия
   • Гипертиреоз или гипотиреоз
7. Лекарственные препараты:
   • Снижают уровень: Эффективная терапия СН (диуретики, иАПФ/БРА/ARNI, бета-блокаторы, МРА, ингибиторы SGLT2).
   • Повышают уровень: Кардиотоксичные препараты (например, антрациклины, трастузумаб), некоторые биологические агенты, высокие дозы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП — могут ухудшать функцию почек и СН).
8. Физическая нагрузка: Интенсивные физические нагрузки могут вызвать транзиторное повышение NT-proBNP у здоровых людей и пациентов с СН. Отсюда требование покоя перед анализом.
9. Преаналитические ошибки: Гемолиз образца, длительное наложение жгута или интенсивная работа кулаком при заборе крови, нарушение условий хранения или транспортировки образца (хотя NT-proBNP стабилен, экстремальные условия могут повлиять).
10. Метод анализа: Разные иммуноанализаторные системы (например, Roche Elecsys, Abbott Architect, Siemens Centaur) могут давать несколько отличающиеся результаты. Референсные значения и пороги специфичны для метода и лаборатории. Сравнение результатов в динамике должно проводиться на одной и той же платформе.

Лаборатория Бойченко гарантирует точность и достоверность результатов благодаря современному оборудованию и высоким стандартам качества.

Литература:

1. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D., et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016;37(27):2129-2200.
2. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B., et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2017;70(6):776-803.
3. Januzzi J.L. Jr, Camargo C.A., Anwaruddin S., et al. The N-terminal Pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol. 2005;95(8):948-954.
4. Daniels L.B., Maisel A.S. Natriuretic peptides. J Am Coll Cardiol. 2007;50(25):2357-2368.
5. Mueller C., McDonald K., de Boer R.A., et al. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology practical guidance on the use of natriuretic peptide concentrations. Eur J Heart Fail. 2019;21(6):715-731.