Анализ: Цитологическое исследование соскобов шейки матки и цервикального канала + бактериоскопия (Vag, CC, Ur) в Луганске

1. Краткая История
   Цитологическая диагностика новообразований зародилась в начале XX века, но настоящий прорыв произошел с развитием техник тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ/FNA) в 1930-50-х годах, особенно благодаря работам Мартина и Эллиса в США и Лёпе в Европе. Изначально метод применялся для поверхностно расположенных образований. Развитие визуализирующих методов (УЗИ, КТ, рентгеноскопия, МРТ) в 1970-90-х годах позволило выполнять прицельную ТАБ глубоко расположенных органов (печень, поджелудочная железа, легкие, почки, предстательная железа, глубокие лимфоузлы) под контролем изображения. Это сделало цитологию пунктатов незаменимым малоинвазивным, быстрым и относительно недорогим методом первичной диагностики объемных образований практически любой локализации. Особое значение метод получил в диагностике заболеваний щитовидной железы, молочной железы и лимфатических узлов.
2. Материал, используемый для исследования

• Пунктат/Аспират:Материал, полученный путем прокола (пункции) образования тонкой иглой (диаметром обычно 20-25G) и аспирации (отсасывания) клеточного содержимого в шприц. Это Тонкоигольная Аспирационная Биопсия (ТАБ, FNA — Fine Needle Aspiration).
• Материал может быть получен из:
  • Поверхностных образований:Пальпируемые узлы в щитовидной железе, молочной железе, слюнных железах, подкожные образования, увеличенные периферические лимфоузлы (шейные, подмышечные, паховые) – пункция выполняется без визуализации, под контролем пальпации.
  • Глубоко расположенных образований:Очаги в печени, поджелудочной железе, почках, легких (периферические), предстательной железе, забрюшинных и внутригрудных лимфоузлах, костных поражениях, мягкотканных опухолях – пункция выполняется под контролем УЗИ, КТ, рентгеноскопии или МРТ.
• Вид препарата:
  • Мазки-отпечатки:Капля аспирата наносится на предметное стекло и аккуратно размазывается другим стеклом или делается отпечаток.
  • Жидкостная цитология:Весь аспират или его часть помещается в стабилизирующий раствор.
  • Центрифугат/клеточный блок:Из аспирата или промывной жидкости после ТАБ можно приготовить центрифугат или сформировать клеточный блок (в парафине), что позволяет делать дополнительные срезы и применять иммуноцитохимические исследования (ИЦХ).

3. Как подготовиться к анализу (Подробно)
   Подготовка зависит от локализации пункции и вида контроля:

1. Общие принципы:
   • Информированное согласие:Обязательно подписание информированного согласия на процедуру после объяснения врачом целей, хода и возможных рисков.
   • Анализы крови:Часто требуются коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген), общий анализ крови с тромбоцитами для исключения выраженных нарушений свертываемости крови.
   • Лекарства:Сообщить врачу о всех принимаемых лекарствах, особенно:
     • Антикоагулянты (Варфарин, Ксарелто, Эликвис, Прадакса и др.)и антиагреганты (Аспирин, Клопидогрел, Тикагрелор и др.): Решение об их временной отмене принимает врач, проводящий пункцию, на основании рисков кровотечения и тромбоза. Отмена обычно за 3-5 дней (антикоагулянты) или 5-7 дней (антиагреганты) до процедуры, но строго по согласованию с лечащим врачом/кардиологом.
     • Антигипертензивные препараты:Принимать как обычно.
   • Аллергия:Сообщить о любой аллергии (особенно на анестетики).
2. Пункция под контролем УЗИ/КТ/МРТ (глубокие органы):
   • Голод:При пункции органов брюшной полости/забрюшинного пространства (печень, поджелудочная, почки, лимфоузлы) – голодание 6-8 часов (обычно с вечера). Утром не пить.
   • Легкий завтрак:При пункции щитовидной железы, поверхностных лимфоузлов, молочной железы – можно легкий завтрак.
   • Одежда:Удобная, свободная одежда.
3. Пункция молочной железы:
   • Гигиена:Принять душ, надеть чистое белье.
   • Косметика:Не наносить кремы, дезодоранты, присыпки на область пункции.
4. Пункция щитовидной железы:Обычно не требует специальной подготовки, кроме информированного согласия и отмены антикоагулянтов по согласованию. Иногда рекомендуют приходить с результатами УЗИ щитовидной железы.
5. Пункция лимфоузлов:Зависит от локализации (см. выше).
6. После процедуры:Соблюдать рекомендации врача (покой, холод на место пункции, наблюдение за возможным кровотечением/отеком). Избегать физических нагрузок в день процедуры.
7. Описание данного исследования
   Это метод морфологической диагностики, при котором полученный при пункции клеточный материал исследуется под микроскопом врачом-цитологом после специальной обработки и окраски. Процедура ТАБ обычно занимает 10-30 минут. После местной анестезии (не всегда обязательна, особенно для поверхностных образований) врач вводит тонкую иглу в образование и выполняет несколько поступательных движений (для отделения клеток) и аспирацию шприцем. Полученный материал (крошечные фрагменты ткани, группы клеток, отдельные клетки) сразу же наносится на стекла для мазков или помещается в раствор. Препараты окрашиваются (чаще всего по Романовскому-Гимзе, Папаниколау, гематоксилин-эозином) и тщательно изучаются под микроскопом. Цитолог оценивает:

• Клеточность препарата:Достаточно ли материала для заключения.
• Характер клеток:Эпителиальные, лимфоидные, мезенхимальные, стромальные и др.
• Морфологию клеток:Размер, форма, соотношение ядра и цитоплазмы, структура ядра (хроматин, ядрышки), особенности цитоплазмы.
• Взаиморасположение клеток:Одиночные, группы, комплексы, структуры (папиллярные, фолликулярные и т.д.).
• Фон препарата:Присутствие крови, воспалительных клеток, некроза, коллоида (в щитовидной железе), стромы.
  Цель – определить, является ли образование доброкачественным (воспаление, киста, аденома, гиперплазия) или злокачественным (рак, саркома, лимфома, метастаз), и по возможности уточнить тип опухоли.

5. Диагностика заболеваний

• Доброкачественные процессы:
  • Кисты (молочной железы, щитовидной железы, слюнных желез, почек, печени).
  • Воспалительные изменения (абсцесс, специфические воспаления — туберкулез, саркоидоз, тиреоидит, мастит).
  • Фиброзно-кистозная мастопатия.
  • Доброкачественные узлы/аденомы (щитовидной железы — коллоидный узел, аденома; слюнных желез — плеоморфная аденома).
  • Реактивная гиперплазия лимфоузлов.
  • Гранулематозные заболевания.
• Злокачественные новообразования:
  • Карциномы (рак):
    • Молочная железа: Инвазивный протоковый, инвазивный дольковый, рак in situ и др.
    • Щитовидная железа: Папиллярный, фолликулярный, медуллярный, анапластический рак.
    • Легкие: Мелкоклеточный, немелкоклеточный (плоскоклеточный, аденокарцинома, крупноклеточный).
    • Поджелудочная железа: Аденокарцинома.
    • Печень: Гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома.
    • Почки: Почечно-клеточный рак.
    • Предстательная железа: Аденокарцинома.
    • Слюнные железы: Мукоэпидермоидный рак, аденокистозный рак и др.
    • Метастазы рака различных локализаций в лимфоузлы и другие органы.
  • Лимфомы(Ходжкина и неходжкинские): Диагностика и типирование часто требуют дополнительных исследований (иммунофенотипирование, гистология).
  • Саркомы(злокачественные опухоли мягких тканей и костей): Диагностика затруднительна, часто требует гистологического подтверждения.
  • Меланома(метастазы).

6. Цель исследования (Подробно)

• Первичная диагностика пальпируемого или визуализированного (УЗИ, КТ, МРТ) объемного образования:Ответ на главный вопрос: доброкачественное или злокачественное?
• Уточнение характера известного образования:Дифференциальная диагностика между кистой, воспалением, доброкачественной опухолью, злокачественной опухолью.
• Подтверждение/исключение метастазов:При наличии первичной опухоли и выявлении подозрительных очагов в других органах или лимфоузлах.
• Оценка состояния лимфоузлов:При подозрении на лимфопролиферативное заболевание (лимфома) или метастатическое поражение.
• Контроль рецидива:При появлении нового образования в зоне ранее пролеченной опухоли.
• Диагностика инфекционных/воспалительных заболеваний:При подозрении на абсцесс, специфическую инфекцию (туберкулез, токсоплазмоз), аутоиммунное воспаление (тиреоидит).
• Получение материала для дополнительных исследований:При необходимости проведения иммуноцитохимии (ИЦХ) для определения типа опухоли, рецепторов (ER, PR, Her2/neu в раке молочной железы), мутаций (BRAF в меланоме и раке щитовидной железы), ПЦР на инфекции. Жидкостная цитология и клеточные блоки особенно удобны для этого.
• Малоинвазивная альтернатива хирургической биопсии:Особенно у пациентов с высоким операционным риском или при труднодоступных образованиях.

7. Что значат полученные результаты (Подробно)
   Заключение цитолога может иметь разную степень определенности:
8. Адекватный материал / Неадекватный материал:Указывает, достаточно ли клеток для постановки диагноза. Неадекватность требует повторной пункции.
9. Доброкачественный процесс:Описывает конкретный вид доброкачественных изменений (например, «Коллоидный узел щитовидной железы», «Фиброзно-кистозная мастопатия», «Реактивная гиперплазия лимфоузла», «Киста»). Обычно требует наблюдения или консервативного лечения.
10. Атипия неопределенного значения / Подозрение на фолликулярное новообразование (для щитовидной железы — Bethesda III/IV):Изменения есть, но их недостаточно для уверенного диагноза рака. Требует повторной ТАБ, молекулярного тестирования или диагностической операции.
11. Подозрение на злокачественность:Признаки злокачественности присутствуют, но их количество или выраженность недостаточны для абсолютного заключения. Требует гистологической верификации (операции).
12. Злокачественное новообразование:Четко указан тип злокачественной опухоли (если возможно определить по цитологии), например:
    • «Картина соответствует папиллярному раку щитовидной железы».
    • «Клетки аденокарциномы».
    • «Метастатическая аденокарцинома» (с указанием предполагаемого первичного очага, если возможно).
    • «Клетки, характерные для низкодифференцированной карциномы».
    • «Признаки лимфопролиферативного заболевания» (требует гистологии и ИЦХ для уточнения типа лимфомы).
    • «Клетки плоскоклеточного рака».
13. Лимфома:Предполагается или диагностируется лимфома, но для точного типирования почти всегда требуется гистологическое исследование лимфоузла и иммунофенотипирование.
14. Описательный ответ:При сложных или редких случаях цитолог дает детальное описание картины без окончательного заключения, рекомендовав гистологическую верификацию.
    Важно: Цитологическое заключение – это морфологический диагноз. Окончательный диагноз, стадирование и выбор тактики лечения осуществляет лечащий врач (онколог, хирург, эндокринолог, гематолог) на основании цитологии, данных клиники, осмотра, результатов визуализации (УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ) и часто гистологического исследования после операции.
15. Факторы, влияющие на результат (Подробно)

• Опыт врача, выполняющего пункцию:Критически важен для получения адекватного и репрезентативного материала. Неудачная пункция – главная причина неинформативного результата («Материал неадекватный»).
• Опыт врача-цитолога:Интерпретация цитологических препаратов требует высокой квалификации и специализации (например, цитолог, специализирующийся на щитовидной железе или молочной железе).
• Локализация и размер образования:Мелкие (<1 см), глубокие, фиброзные или кистозные (с плотной стенкой и малым жидкостным компонентом) образования труднее пунктировать и получить достаточное количество диагностических клеток.
• Характер образования:Опухоли с выраженным некрозом, фиброзом или воспалением могут давать скудный или неспецифический клеточный материал. Обильное кровотечение во время пункции разбавляет материал.
• Качество приготовления препаратов:Неправильное нанесение мазка (толстые, раздавленные), плохая фиксация, дефекты окрашивания затрудняют оценку.
• Использование жидкостной цитологии:Увеличивает вероятность получения адекватного материала и позволяет делать дополнительные исследования (ИЦХ, молекулярные), но требует специфических навыков у цитолога.
• Предварительное лечение (лучевая, химиотерапия):Может значительно изменять морфологию клеток, затрудняя диагностику.
• Ограничения метода:Цитология оценивает клетки, а не структуру ткани. Диагностика некоторых опухолей (особенно лимфом, низкодифференцированных карцином, сарком), определение инвазивного роста (в отличие от in situ) часто невозможны или затруднены и требуют гистологического исследования.
• Ложноотрицательные результаты:Возможны, если игла не попала в опухолевый узел, взята только периферическая часть или некротические массы. При сомнении в результате требуется повторная пункция или биопсия.
• Ложноположительные результаты:Редки, но возможны при выраженной воспалительной или репаративной атипии, которая может имитировать рак.

Заключение:
Цитологическое исследование пунктатов – это высокоинформативный, малоинвазивный и быстрый метод диагностики объемных образований. Он позволяет в большинстве случаев дифференцировать доброкачественный и злокачественный процесс, определить тип опухоли и избежать ненужных операций. Однако его точность напрямую зависит от квалификации врача, выполняющего пункцию, опыта цитолога, качества материала и правильной интерпретации результатов в контексте клинической картины. При сомнительных или неинформативных результатах всегда требуется дальнейшее обследование.

Лаборатория Бойченко гарантирует точность и достоверность результатов благодаря современному оборудованию и высоким стандартам качества.

Список литературы:

1. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Демидова А.В. Цитологическая диагностика опухолей и опухолеподобных поражений. — М.: Практическая медицина, 2014. — 496 с. (Рус.)
2. Клинические рекомендации. Доброкачественные и злокачественные заболевания щитовидной железы. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М., 2020. — Разделы по диагностике. (Рус.)
3. Ali, S. Z., & Cibas, E. S. (Eds.). (2020). The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: Definitions, Criteria, and Explanatory Notes (2nd ed.).
4. Rosenthal, D. L., & Wojcik, E. M. (Eds.). (2015). The Paris System for Reporting Urinary Cytology.
5. Schmidt, R. L., & Witt, B. L. (2017). Rapid on-site evaluation reduces needle passes in endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for solid pancreatic lesions: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American Society of Cytopathology, 6(6), 222-230.