Архивы: Анализ

Введение
В сложном оркестре системы гемостаза, обеспечивающей баланс между кровотечением и тромбозом, Активированное Частичное Тромбопластиновое Время (АЧТВ) занимает центральное место как один из самых распространенных и информативных скрининговых тестов. Эта проба позволяет оценить эффективность внутреннего и общего путей свертывания крови, играя критическую роль в диагностике нарушений гемостаза, контроле терапии и предоперационной подготовке пациентов. Понимание сути АЧТВ, факторов, на него влияющих, и интерпретации его результатов необходимо как для врачей, так и для пациентов, стремящихся осознанно подойти к своему здоровью.

1. Краткая История
   История АЧТВ неразрывно связана с развитием понимания механизмов свертывания крови:

• Ранние этапы (1930-е — 1940-е):Основы были заложены работами Армана Квика, разработавшего протромбиновое время (ПВ/МНО) для оценки внешнего пути. Параллельно велись поиски метода оценки «внутреннего» механизма запуска свертывания, зависящего от контакта крови с чужеродной поверхностью.
• Концепция «Частичного» Тромбопластина (1950-е):В 1953 году группа исследователей под руководством Лангделла (Langdell), Грэма (Graham) и Бринкхауса (Brinkhous) ввела термин «частичный тромбопластин». Они обнаружили, что фосфолипидные экстракты (изначально из мозга кролика или соевых бобов), в отличие от «полного» тканевого тромбопластина, используемого в тесте Квика, активируют свертывание только в присутствии плазменных факторов внутреннего пути (VIII, IX, XI, XII, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена). Этот реагент назвали «частичным тромбопластином».
• Введение «Активации» (1960-е):Изначальный тест, известный как Частичное Тромбопластиновое Время (ЧТВ), имел существенный недостаток – высокую вариабельность и длительное время из-за зависимости от контактной активации в пробирке. Прорыв произошел, когда Проф. Роджерс (Rogers) и соавт. в 1961 году предложили добавлять в реагент активаторы контактной фазы (чаще всего каолин, эллагговую кислоту, кремнезем или сульфат церия). Это стандартизировало и значительно ускорило запуск внутреннего пути, сделав тест более воспроизводимым. Так появилось Активированное Частичное Тромбопластиновое Время (АЧТВ).
• Стандартизация и автоматизация (1970-е — настоящее время):Метод быстро завоевал популярность. Развитие коагулометрии, появление автоматических анализаторов и стандартизация реагентов (особенно фосфолипидных компонентов и активаторов) позволили повысить точность, воспроизводимость и пропускную способность теста. Сегодня АЧТВ – рутинный, но незаменимый инструмент в любой клинико-диагностической лаборатории.

2. Материал, Используемый для Исследования
   Для проведения анализа АЧТВ используется:
3. Плазма, бедная тромбоцитами (ПБТ):Это основной материал. Кровь берется из вены пациента.
4. Вакуумная пробирка с антикоагулянтом:Строго цитрат натрия в концентрации 2% или 3.8% (чаще 3.2%). Соотношение кровь:антикоагулянт обычно 9:1. Цитрат связывает ионы кальция (Ca²⁺), необходимые для свертывания, тем самым предотвращая коагуляцию in vitro.
5. Процесс подготовки:
   • Кровь аккуратно смешивается с антикоагулянтом сразу после взятия (путем 5-7 плавных переворотов пробирки).
   • Пробирка центрифугируется при строго заданных условиях (как правило, 1500-2500 g в течение 10-15 минут) для получения плазмы с минимальным количеством тромбоцитов (< 10 000/мкл). Это критически важно, так как тромбоциты содержат фосфолипиды, которые могут исказить результат.
   • Полученная ПБТ аккуратно отбирается (без захвата клеточного слоя) и немедленно используется для анализа или временно хранится при строго контролируемых условиях (обычно 2-8°C, если анализ проводится в течение нескольких часов).
6. Реагенты для проведения теста АЧТВ:
   • Активатор контактной фазы:Каолин, эллагговая кислота, сульфат церия, кремнезем. Стандартизирует запуск внутреннего пути.
   • Фосфолипиды (частичный тромбопластин):Эмульсия фосфатидилсерина, фосфатидилэтаноламина или их смесей, имитирующая фосфолипидную поверхность тромбоцитов.
   • Раствор хлорида кальция (CaCl₂):Добавляется в последнюю очередь для восстановления концентрации ионов кальция, инициируя собственно процесс свертывания в тестовой смеси.

3. Как Подготовиться к Анализу АЧТВ
   Правильная подготовка пациента – залог достоверного результата АЧТВ. Нарушения на преаналитическом этапе – частая причина ошибок.

1. Информирование врача:Обязательно сообщите лечащему врачу обо всех принимаемых лекарственных препаратах (особенно антикоагулянтах, гепарине, аспирине, НПВС, гормональных контрацептивах), биодобавках и витаминах (особенно витамин К). Обсудите необходимость их временной отмены перед анализом (НИКОГДА не отменяйте препараты самостоятельно без указания врача!).
2. Голодание:Анализ сдается натощак. Рекомендуемый период голодания – 8-12 часов. В этот период разрешается пить только чистую негазированную воду.
3. Ограничения накануне:
   • Пища:Избегайте жирной, жареной, острой пищи. Не употребляйте алкоголь за 24-48 часов до анализа.
   • Физическая нагрузка:Исключите интенсивные физические нагрузки и тренировки за 24 часа до сдачи крови. В день сдачи анализа избегайте быстрой ходьбы, бега по лестницам – придите в лабораторию заблаговременно и отдохните 10-15 минут перед кабинетом.
   • Курение:Рекомендуется не курить как минимум за 1-2 часа до исследования (в идеале – дольше).
   • Стресс:Постарайтесь минимизировать эмоциональное напряжение. Сильный стресс может повлиять на некоторые показатели гемостаза.
4. Время сдачи:Оптимально сдавать кровь утром (обычно с 7:00 до 10:00), так как для многих показателей существуют суточные ритмы.
5. Другие процедуры:Если в один день назначены несколько исследований (особенно физиотерапия, рентген, массаж), сдавайте кровь на АЧТВ до них.
6. При беременности:Обязательно сообщите о беременности и ее сроке медицинскому персоналу, так как система гемостаза претерпевает физиологические изменения.
7. Описание АЧТВ: Суть и Механизм
   АЧТВ – это время (в секундах), необходимое для образования фибринового сгустка в плазме крови после добавления специфических активаторов (контактного активатора и фосфолипидов) и ионов кальция.

• Что оценивает АЧТВ?Тест преимущественно отражает функциональную активность факторов свертывания, участвующих во внутреннем (контактном) и общем путях коагуляционного каскада:
  • Внутренний путь (контактная фаза):Факторы XII (Хагемана), XI (предшественник плазменного тромбопластина), прекалликреин, высокомолекулярный кининоген (ВМК). Активируется при контакте крови с чужеродной поверхностью (активатор в реагентах АЧТВ имитирует это).
  • Общий путь:Факторы X (Стюарта-Прауэр), V (проакцелерин), II (протромбин), I (фибриноген) и XIII (фибрин-стабилизирующий).
• Механизм проведения теста:
  1. В плазму пациента добавляется смесь активатора контактной фазы(напр., каолин) и фосфолипидов (частичного тромбопластина).
  2. Эта смесь инкубируется при 37°C. Активатор запускает контактную фазу, приводя к последовательной активации факторов XII -> XI -> IX. Фосфолипиды обеспечивают поверхность для сборки комплексов.
  3. Затем добавляется предварительно подогретый раствор хлорида кальция (CaCl₂). Ионы кальция необходимы для активации факторов и сборки ключевых комплексов:
     • Комплекс теназа(IXa + VIIIa + Ca²⁺ + фосфолипиды), который активирует фактор X -> Xa.
     • Комплекс протромбиназа(Xa + Va + Ca²⁺ + фосфолипиды), который превращает протромбин (II) в тромбин (IIa).
  4. Тромбин (IIa) расщепляет фибриноген (I) до мономеров фибрина (Ia), которые полимеризуются в фибрин-полимеры.
  5. Фактор XIIIa (активированный тромбином) стабилизирует сгусток, образуя поперечные связи между фибрин-полимерами.
  6. Анализатор детектирует момент образования сгустка (изменение оптической плотности или вязкости) и фиксирует время от добавления CaCl₂ до этого момента – это и есть АЧТВ.
  7. Диагностика Заболеваний (Когда и Зачем Назначают АЧТВ)
     АЧТВ является ключевым скрининговым и диагностическим инструментом при подозрении на различные нарушения гемостаза:

1. Оценка системы свертывания крови:
   • Скрининг:Входит в стандартную коагулограмму наряду с протромбиновым временем (ПВ/МНО), тромбиновым временем (ТВ) и фибриногеном для общей оценки состояния гемостаза.
   • Предоперационное обследование:Для выявления скрытых нарушений свертываемости, которые могут привести к кровотечению во время или после операции.
   • Диагностика кровотечений неясного генеза:При частых носовых кровотечениях, образовании гематом, длительных кровотечениях после небольших травм, удаления зубов, операций, обильных менструациях.
2. Диагностика дефицитов факторов свертывания:
   • Гемофилия А (дефицит фактора VIII):Классический пример – АЧТВ значительно удлинено.
   • Гемофилия В (дефицит фактора IX):Также выраженное удлинение АЧТВ.
   • Дефицит фактора XI (гемофилия С):Удлинение АЧТВ.
   • Дефицит фактора XII, прекалликреина, ВМК:Значительное удлинение АЧТВ, но обычно не сопровождается клиническими кровотечениями (парадокс). Может ассоциироваться с тромбофилией.
   • Дефицит факторов общего пути (X, V, II, фибриногена):Удлинение АЧТВ (и обычно также ПВ).
3. Контроль антикоагулянтной терапии:
   • Нефракционированный гепарин (НФГ):АЧТВ – основной метод для контроля терапии НФГ. Гепарин усиливает действие антитромбина III, который ингибирует факторы IIa (тромбин), IXa, Xa, XIa, XIIa. Это приводит к значительному удлинению АЧТВ. Цель терапии – поддерживать АЧТВ в терапевтическом диапазоне (обычно в 1.5-2.5 раза выше контрольного значения лаборатории).
   • Прямые ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан):В терапевтических дозах могут умеренно удлинять АЧТВ, но тест не используется для рутинного контроля их действия (из-за вариабельности и нелинейной зависимости). Может быть полезен в экстренных ситуациях для качественной оценки наличия препарата в плазме.
   • Прямые ингибиторы тромбина (дабигатран):Значительно удлиняют АЧТВ, но зависимость также нелинейна. Не является оптимальным для точного контроля, но может использоваться для грубой оценки присутствия препарата.
4. Диагностика волчаночного антикоагулянта (ВА):ВА – это аутоантитела (часто при антифосфолипидном синдроме — АФС), которые, несмотря на название, предрасполагают к тромбозам. Они мешают сборке фосфолипид-зависимых коагуляционных комплексов (протромбиназы и теназы), что приводит к удлинению АЧТВ. АЧТВ является первичным скрининговым тестом для ВА. При подозрении проводятся подтверждающие тесты (коррекционные пробы с нормальной плазмой, тест с ядом гадюки Рассела — dRVVT).
5. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром):В фазе гиперкоагуляции АЧТВ может быть укорочено, а в фазе гипокоагуляции/истощения – значительно удлинено (из-за потребления факторов и/или сопутствующей гепаринотерапии). Оценивается в комплексе с другими показателями (тромбоциты, фибриноген, D-димер, ПВ).
6. Тяжелые заболевания печени:Печень синтезирует большинство факторов свертывания (кроме VIII и vWF). При печеночной недостаточности их синтез нарушается, что приводит к удлинению АЧТВ (и ПВ).
7. Дефицит витамина К:Витамин К необходим для синтеза функционально активных форм факторов II, VII, IX, X. Дефицит приводит к удлинению АЧТВ (так как затрагивает IX и X) и, в большей степени, ПВ (так как затрагивает VII, который имеет самый короткий период полураспада).
8. Цель Исследования АЧТВ
   Основные цели назначения анализа АЧТВ:
9. Скрининг на нарушения внутреннего и общего путей свертывания:Выявление врожденных или приобретенных дефицитов факторов свертывания (VIII, IX, XI, XII, X, V, II, фибриногена), а также наличия ингибиторов (антител против этих факторов, например, при приобретенной гемофилии).
10. Мониторинг терапии нефракционированным гепарином (НФГ):Основная клиническая цель. Подбор индивидуальной дозы гепарина и поддержание ее в терапевтическом диапазоне для эффективного предотвращения тромбозов при минимизации риска кровотечений.
11. Выявление волчаночного антикоагулянта (ВА):Первичный скрининг антифосфолипидного синдрома (АФС), ассоциированного с тромбозами и акушерскими осложнениями.
12. Оценка риска кровотечения перед инвазивными процедурами:В рамках предоперационной коагулограммы для выявления потенциально опасных нарушений гемостаза.
13. Диагностика причин патологических кровотечений:Поиск возможных дефектов коагуляции при наличии соответствующей клинической картины.
14. Оценка функции печени:Как индикатор нарушения синтеза факторов свертывания при тяжелых гепатопатиях.
15. Качественная оценка присутствия прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК):Хотя и не является основным методом контроля, удлинение АЧТВ может указывать на наличие в плазме дабигатрана или (в меньшей степени) ингибиторов Ха, что может быть важно в экстренных ситуациях (например, перед срочной операцией, при кровотечении).
16. Что Значат Полученные Результаты АЧТВ: Подробная Интерпретация
    Интерпретация АЧТВ всегдапроводится врачом с учетом клинической картины пациента, принимаемых препаратов, результатов других анализов (особенно ПВ/МНО, тромбоцитов, фибриногена) и референсных значений конкретной лаборатории, которые зависят от используемых реагентов и методики.

• Референсный диапазон:Обычно составляет 25-35 секунд, но может незначительно варьировать (например, 23-37 сек). Крайне важно ориентироваться на нормы, указанные в бланке результата вашей лаборатории. Лаборатория также указывает свое контрольное нормальное значение (N) или диапазон для контрольной плазмы.
• Нормальное АЧТВ (в пределах референсного диапазона):
  • Указывает на адекватную функцию факторов внутреннего и общего путей свертывания.
  • Не исключает:Наличие легких дефицитов некоторых факторов (особенно если их активность >30-40%), патологию тромбоцитов, сосудистых нарушений, гиперфибринолиз, наличие волчаночного антикоагулянта (в некоторых случаях ВА может не удлинять АЧТВ при использовании определенных реагентов), дефицит фактора XIII (не влияет на АЧТВ), прием антиагрегантов (аспирин, клопидогрель). Поэтому нормальное АЧТВ при наличии кровотечений требует дальнейшего обследования.
• Удлиненное (замедленное) АЧТВ (выше верхней границы референса):
  • Дефицит одного или нескольких факторов свертывания внутреннего/общего пути:Гемофилия А (VIII), В (IX), С (XI), дефицит XII, прекалликреина, ВМК, факторов X, V, II, фибриногена (афибриногенемия, гипофибриногенемия). Степень удлинения часто коррелирует с тяжестью дефицита.
  • Наличие ингибиторов свертывания:
    • Специфические ингибиторы (антитела):Приобретенные антитела против факторов свертывания (чаще всего против VIII, реже IX, V, XI, XIII, vWF). Наиболее опасна приобретенная гемофилия А.
    • Волчаночный антикоагулянт (ВА):Аутоантитела, связывающиеся с фосфолипидами и фосфолипид-белковыми комплексами, мешающие работе коагуляционных комплексов.
  • Терапия антикоагулянтами:
    • Нефракционированный гепарин (НФГ):Основная причина контролируемого удлинения. Целевой терапевтический диапазон обычно в 5-2.5 раза выше контрольного значения лаборатории (или базового значения пациента до гепарина).
    • Прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК):Дабигатран (ингибитор IIa) значительно удлиняет АЧТВ. Ингибиторы Ха (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан) удлиняют АЧТВ умеренно и нелинейно. АЧТВ не используется для точного количественного контроля ПОАК.
  • Тяжелые заболевания печени:Нарушение синтеза факторов свертывания.
  • Дефицит витамина К:Влияет на факторы II, IX, X.
  • ДВС-синдром (фаза гипокоагуляции):Потребление факторов свертывания.
  • Массивное переливание крови:Разведение факторов свертывания.
  • Наличие гепарина в пробе:Контаминация образца гепарином (например, из катетера) даст ложное удлинение.
  • Парапротеинемии (миеломная болезнь и др.):Могут влиять на проведение теста.
  • Высокий гематокрит:Если гематокрит значительно повышен (>55%), относительное количество антикоагулянта (цитрата) в пробирке становится избыточным, что может ложно удлинять АЧТВ (и ПВ). Требует коррекции объема цитрата.
• Укороченное (ускоренное) АЧТВ (ниже нижней границы референса):
  • Фаза гиперкоагуляции ДВС-синдрома:Повышенная активация свертывания.
  • Высокий уровень фактора VIII:Фактор VIII – острофазовый белок, его уровень резко повышается при воспалении, стрессе, беременности, приеме эстрогенов (включая ОК), некоторых онкозаболеваниях. Укорочение АЧТВ в этих ситуациях может указывать на повышенный риск тромбозов.
  • Наличие активированного фактора VIIa:Встречается редко, может быть при некоторых опухолях или введении рекомбинантного фактора VIIa.
  • Технические ошибки:Недостаточное наполнение пробирки (избыток цитрата относительно плазмы, что приводит к неполной нейтрализации кальцием), гемолиз пробы.

8. Факторы, Влияющие на Результат АЧТВ
   На результат АЧТВ могут влиять многочисленные факторы, что требует строгого соблюдения правил преаналитики и аналитики:

Фактор	Влияние на АЧТВ	Причина/Механизм	Как минимизировать
Преаналитические (до сдачи)
Несоблюдение голодания	↑ или ↓	Липемия (хилез) может мешать детекции сгустка; колебания факторов после еды.	Строгое соблюдение 8-12 часов голодания.
Интенсивная физическая нагрузка	↓ (укорочение)	Повышение уровня фактора VIII и фибриногена.	Исключить нагрузки за 24 часа, отдых 10-15 мин. перед взятием.
Стресс	↓ (укорочение)	Выброс катехоламинов → повышение фактора VIII.	Минимизировать волнение перед анализом.
Курение	↓ (укорочение)	Повышение уровня фактора VIII.	Не курить минимум 1-2 часа до анализа.
Лекарства:			Информировать врача о всех препаратах!
* Гепарин (НФГ, НМГ)	↑↑ (удлинение)	Прямое антикоагулянтное действие.	Согласовать время сдачи относительно инъекции.
* Прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК)	↑ (удлинение)	Ингибирование IIa (дабигатран) или Ха (ривароксабан и др.).	Указать препарат и время приема.
* Витамин К-антагонисты (варфарин)	Незначительное ↑ или ↔	Влияют преимущ. на внешний путь (ПВ/МНО). Могут слабо влиять на IX, X.	Указать препарат.
* Высокие дозы глюкокортикоидов	↓ (укорочение)	Повышение уровня фактора VIII.	Указать препарат.
* Оральные контрацептивы (ОК)	↓ (укорочение)	Повышение уровня фактора VIII, фибриногена.	Указать прием ОК.
* Аспирин, НПВС	↔	Влияют на тромбоциты (агрегацию), не на плазменные факторы АЧТВ. Могут ↑ риск кровотечений при дефиците факторов.	Указать препарат.
Аналитические (взятие, хранение, транспорт)
Неправильный забор крови:			Обучение медперсонала, строгий протокол забора.
* Неполное наполнение пробирки	↑ (удлинение)	Избыток цитрата → неполная рекальцификация.	Строго соблюдать объем крови в цитратной пробирке (9:1).
* Травматичный забор, пена	↑ или ↓	Активация свертывания, гемолиз.	Чистая пункция вены, плавное заполнение пробирки, избегать пенообразования.
* Забор из линии с гепарином	↑↑ (удлинение)	Контаминация гепарином.	Первые 5-10 мл крови из катетера сбрасывать, использовать пробирку для промывки или брать периферическую кровь.
* Неправильное смешивание	↑ (удлинение)	Микросгустки → потребление факторов.	Сразу после взятия — 5-7 плавных переворотов пробирки.
Задержка с центрифугированием	↑ (удлинение)	Активация тромбоцитов → высвобождение фосфолипидов → укорочение АЧТВ in vitro; или потребление факторов.	Центрифугировать в течение 1 часа (оптимально <30 мин) при 2-24°C.
Неполное удаление тромбоцитов	↓ (укорочение)	Фосфолипиды тромбоцитов ускоряют реакцию.	Строгое соблюдение режима центрифугирования для получения ПБТ. Повторное центрифугирование при необходимости.
Длительное хранение плазмы	↑ (удлинение)	Деградация лабильных факторов (V, VIII).	Анализировать ПБТ в течение 4 часов при 2-8°C. Заморозка (-70°C) при необходимости длит. хранения.
Гемолиз	↑ или ↓	Высвобождение внутриклеточных факторов и фосфолипидов.	Аккуратный забор и транспортировка. Не использовать гемолизированную пробу.
Липемия (хилез)	↑ или ↓	Мешает оптической детекции сгустка.	Ультрацентрифугирование для очистки плазмы (если метод анализа оптический).
Биологические
Высокий гематокрит (>55%)	↑ (удлинение)	Относительный избыток цитрата в плазме.	Корректировка объема цитрата по специальным формулам.
Беременность (поздние сроки)	↓ (укорочение)	Физиологическое повышение факторов свертывания (особенно VIII, фибриногена) и снижение активности протеина S.	Учитывать при интерпретации.
Новорожденные	↑ (удлинение)	Физиологически низкий уровень витамин К-зависимых факторов и контактных факторов.	Использование педиатрических референсов.

Заключение
Активированное Частичное Тромбопластиновое Время (АЧТВ) остается краеугольным камнем в диагностике нарушений гемостаза. Его способность оценивать внутренний и общий пути свертывания, а также являться основным инструментом для контроля гепаринотерапии, обеспечивает ему неослабевающую клиническую значимость. Понимание принципа метода, показаний к его назначению, правил подготовки пациента и факторов, влияющих на результат, критически важно для получения достоверных данных. Интерпретация результатов АЧТВ всегда должна быть комплексной, учитывающей клиническую картину, данные других лабораторных тестов и индивидуальные особенности пациента. Точность результата зависит от строгого соблюдения всех этапов – от подготовки пациента и правильного забора крови до выполнения анализа на высокоточном оборудовании.

Лаборатория Бойченко гарантирует точность и достоверность результатов благодаря современному оборудованию и высоким стандартам качества.

Список Литературы:

1. Козинец Г.И., Погорельская Л.В., Шмаров Д.А. и др.Гемостаз: физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм патологии. // Руководство для врачей. — М.: Практическая медицина, 2019. (Русский)
2. Баркаган З.С., Момот А.П.Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. // М.: Ньюдиамед, 2008. (Русский)
3. Hoffman, M., & Monroe, D. M. (2007).Coagulation 2006: A modern view of hemostasis. *Hematology/Oncology Clinics of North America, 21*(1), 1-11. doi:10.1016/j.hoc.2006.11.004 (Английский)
4. Kitchen, S., Olson, J. D., & Preston, F. E. (Eds.). (2019).Quality in Laboratory Hemostasis and Thrombosis (3rd ed.). Wiley-Blackwell. (Английский — фундаментальное руководство по лабораторным аспектам)
5. Favaloro, E. J., & Lippi, G. (2019).Coagulation update: What’s new in hemostasis testing? Thrombosis Research, 179, 1-15. doi:10.1016/j.thromres.2019.04.023 (Английский — обзор современных подходов, включая АЧТВ)

 

 

Краткая История
Д-димер как клинически значимый маркер вошел в медицинскую практику относительно недавно. Открытие его роли связано с развитием понимания процесса фибринолиза – растворения кровяных сгустков. В 1970-х годах ученые установили, что при расщеплении стабилизированного фибрина (основного белка тромба) плазмином образуются специфические фрагменты, среди которых и присутствует Д-димер. Это уникальный продукт распада только поперечно-сшитого фибрина (стабилизированного фактором XIII), что делает его высокоспецифичным маркером активации как свертывания крови, так и последующего фибринолиза. Разработка высокочувствительных и специфичных иммунологических методов (в первую очередь иммуноферментного анализа — ИФА, а позже иммунотурбидиметрии и иммунохемилюминесценции) в 1980-1990-х годах позволила внедрить определение Д-димера в рутинную клиническую лабораторную диагностику. Сегодня это один из ключевых тестов в диагностике тромботических состояний, особенно тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и глубокого венозного тромбоза (ГВТ).

Материал, используемый для исследования
Для определения уровня Д-димера используется:

1. Плазма крови, стабилизированная цитратом натрия.Это стандартный антикоагулянт для коагулологических тестов (пробирка с голубой крышкой, обычно содержит 3.2% или 3.8% раствор цитрата натрия).
2. Важно:Соотношение крови и цитрата должно быть строго 9:1. Неправильное наполнение пробирки исказит результат.
3. Сбор материала:Кровь берется путем венепункции, с минимальным венозным стазом (нельзя долго пережимать руку жгутом). Первые несколько миллилитров крови, потенциально содержащие тканевой тромбопластин, обычно не используются для коагулологических тестов.
4. Обработка:После взятия кровь необходимо аккуратно перемешать с антикоагулянтом (не встряхивать!), затем центрифугировать для получения бестромбоцитарной плазмы. Анализ следует проводить как можно быстрее (обычно в течение 1-4 часов). Если немедленное тестирование невозможно, плазму можно заморозить при -20°C или -70°C.

Как подготовиться к анализу
Правильная подготовка пациента критически важна для получения достоверного результата Д-димера:

1. Время сдачи:Идеально сдавать кровь утром, натощак.
2. Голодание:Рекомендуется не принимать пищу в течение 8-12 часов до исследования. Можно пить чистую негазированную воду.
3. Физическая нагрузка:Следует избегать интенсивных физических нагрузок, стрессов и курения за 30-60 минут до сдачи крови, так как это может активировать систему гемостаза и повысить Д-димер.
4. Лекарственные препараты:Обязательно сообщите врачу обо всех принимаемых лекарствах! Некоторые препараты могут влиять на результат:
   • Антикоагулянты (гепарин, варфарин, прямые оральные антикоагулянты — НОАК):Могут снижать уровень Д-димера, особенно на фоне эффективной терапии. Однако Д-димер все равно используется для мониторинга некоторых состояний на фоне антикоагуляции.
   • Тромболитики (стрептокиназа, алтеплаза):Значительно повышают Д-димер в процессе лечения.
   • Гормональные препараты (особенно эстрогенсодержащие — ОК, ЗГТ):Могут повышать уровень Д-димера.
5. Недавние медицинские вмешательства:Операции, травмы, инфекции, обширные ожоги в течение последних нескольких дней/недель значительно повышают Д-димер. Сообщите врачу о таких событиях.
6. Беременность:Уровень Д-димера физиологически повышается во время беременности, особенно в III триместре и после родов. Это необходимо учитывать при интерпретации.

Описание данного вещества
Д-димер – это специфический продукт распада фибрина. Рассмотрим процесс его образования:

1. Образование фибрина:В ответ на повреждение сосуда или активацию свертывания растворимый фибриноген превращается в нерастворимые нити фибрина под действием тромбина.
2. Стабилизация фибрина:Фактор свертывания XIIIa (активированный) сшивает соседние молекулы фибрина поперечными ковалентными связями, образуя прочный, стабилизированный сгусток (тромб).
3. Фибринолиз:Когда необходимость в тромбе отпадает, система фибринолиза активируется. Основной фермент – плазмин – начинает расщеплять стабилизированный фибрин.
4. Образование Д-димера:При расщеплении плазмином поперечно-сшитого фибрина образуются различные фрагменты. Д-димер представляет собой устойчивый фрагмент, состоящий из двух D-доменов соседних молекул фибрина, ковалентно связанных между собой поперечными сшивками (отсюда и название «D-димер»). Это означает, что наличие Д-димера в крови прямо указывает на то, что в организме произошло образование стабилизированного фибринового сгустка и его последующее растворение. Сам по себе Д-димер не обладает биологической активностью, он служит маркером произошедшего процесса тромбообразования и фибринолиза.

Диагностика заболеваний
Определение уровня Д-димера является ключевым лабораторным тестом для диагностики и исключения определенных тромботических состояний:

1. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА):Нормальный уровень Д-димера (ниже порога отсечки) с высокой вероятностью позволяет исключить ТЭЛА у пациентов с низкой или средней клинической вероятностью этого заболевания (используются специальные шкалы, например, шкала Уэллса).
2. Глубокий венозный тромбоз (ГВТ):Аналогично ТЭЛА, нормальный Д-димер помогает исключить ГВТ у пациентов с низкой клинической вероятностью.
3. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром):Повышение Д-димера является одним из обязательных лабораторных критериев диагностики ДВС-синдрома, отражая массивное образование и лизис микротромбов.
4. Инсульт:Повышенный Д-димер может наблюдаться при ишемическом инсульте тромботической природы.
5. Острый коронарный синдром (ОКС):Уровень Д-димера может повышаться при инфаркте миокарда.
6. Тромбозы артерий:Могут приводить к повышению Д-димера.
7. Мониторинг тромболитической терапии:Успешный лизис тромба тромболитиками сопровождается значительным повышением Д-димера, что является ожидаемым эффектом лечения.
8. COVID-19:Выраженное повышение Д-димера является важным прогностическим маркером тяжелого течения и риска тромботических осложнений при COVID-19.
9. Онкологические заболевания:Многие злокачественные опухоли являются протромботическими состояниями, и повышение Д-димера часто наблюдается у онкологических больных, ассоциируясь с худшим прогнозом.
   Важно: Д-димер – высокочувствительный, но низкоспецифичный маркер. Его повышение указывает на активацию коагуляции и фибринолиза, но не говорит о локализации или причине тромбоза. Диагноз ставится на основании комплекса клинических данных, анамнеза, инструментальных исследований (УЗИ вен, КТ-ангиография легких и др.) и других лабораторных тестов.

Цель исследования
Основные цели определения уровня Д-димера в клинической практике:

1. Исключение Венозных Тромбоэмболических Осложнений (ВТЭО):Это главная цель. Использование Д-димера в комбинации с клинической оценкой вероятности (по шкалам, например, Уэллса или Женева) позволяет надежно исключить ТЭЛА или ГВТ у значительной части пациентов с подозрением на эти состояния без необходимости проведения дорогостоящих и потенциально опасных инструментальных исследований (например, КТ с контрастом). Это особенно ценно для пациентов с низкой клинической вероятностью.
2. Диагностика ДВС-синдрома:Оценка уровня Д-димера является обязательным компонентом диагностических алгоритмов ДВС-синдрома.
3. Оценка активности тромботического процесса:Повышение уровня Д-димера может указывать на активное тромбообразование при различных патологиях (тяжелые инфекции, сепсис, онкология, аутоиммунные заболевания).
4. Прогнозирование риска и тяжести течения:Высокий уровень Д-димера при поступлении (например, при ОКС, инсульте, тяжелом COVID-19) ассоциирован с повышенным риском осложнений и худшим прогнозом.
5. Мониторинг эффективности антикоагулянтной и тромболитической терапии:Снижение уровня Д-димера на фоне лечения может косвенно свидетельствовать об эффективности терапии (хотя рутинный мониторинг Д-димера для коррекции дозы антикоагулянтов не рекомендуется). Резкое повышение Д-димера при тромболизисе – ожидаемый маркер лизиса тромба.
6. Дифференциальная диагностика:Помогает отличить состояния, связанные с тромбозом (повышен Д-димер), от состояний со сходной симптоматикой, но без активного тромбообразования (Д-димер в норме, например, при мышечной боли, не связанной с тромбозом).

Что значат полученные результаты
Интерпретация результата Д-димера всегда должна проводиться врачом в контексте конкретной клинической ситуации, симптомов пациента и оценки вероятности заболевания по клиническим шкалам.

• Результат ниже порогового значения (отрицательный):
  • У пациентов с НИЗКОЙ или СРЕДНЕЙ клинической вероятностью ТЭЛА/ГВТ:С высокой степенью надежности (более 95-98%) исключает наличие тромбоэмболических осложнений. Дальнейшее дорогостоящее инструментальное обследование (КТ, УЗИ) обычно не требуется. Это наиболее ценное применение теста.
  • У пациентов с ВЫСОКОЙ клинической вероятностью ТЭЛА/ГВТ:Даже нормальный уровень Д-димера НЕ исключает диагноз. У таких пациентов отрицательный результат Д-димера не отменяет необходимости проведения подтверждающих инструментальных исследований (КТ-ангиография легких, компрессионное УЗИ вен). Это связано с тем, что при высокой претестовой вероятности чувствительность теста недостаточна для исключения диагноза.
  • Может наблюдаться при отсутствии активного тромбообразования и фибринолиза.
• Результат выше порогового значения (положительный):
  • Указывает на наличие активного процесса образования и распада фибринового сгустка (тромба) где-то в организме.
  • НЕ подтверждает конкретный диагноз (например, ТЭЛА или ГВТ) сам по себе.Положительный результат лишь говорит о том, что тромбообразование и фибринолиз активированы.
  • Требует дальнейшего диагностического поискадля выяснения причины повышения: ТЭЛА? ГВТ? ДВС-синдром? Инфекция? Воспаление? Онкология? Послеоперационный период? Беременность? и т.д. Необходимы дополнительные обследования (УЗИ, КТ, рентген, анализы на онкомаркеры, воспалительные маркеры и т.п.) и тщательная оценка клинической картины.
  • Степень повышенияможет давать косвенную информацию о масштабе тромботического процесса (например, очень высокие значения характерны для ДВС-синдрома, массивной ТЭЛА, тяжелого сепсиса), но не является строго специфичной.

Пороговые значения: Лаборатории используют разные методы определения Д-димера (ИФА, иммунотурбидиметрия, иммунофлюоресценция и др.), поэтому референсные значения и пороги отсечки могут отличаться! Результат всегда сравнивается с порогом, установленным конкретной лабораторией для используемого метода. Обычно результат выдается в нг/мл FEU (фибриноген-эквивалентные единицы) или мг/л FEU (1 мг/л = 1000 нг/мл). Примеры порогов (уточняйте в своей лаборатории!):

• Обычно < 500 нг/мл (0.5 мг/л FEU) считается нормальным для исключения ВТЭО у небеременных.
• При беременности пороги значительно выше и зависят от срока.
• Для пожилых людей (>50 лет) часто используют возраст-скорректированный порог (Возраст х 10 нг/мл, например, для 70 лет — 700 нг/мл) для повышения специфичности при исключении ВТЭО.

Факторы, влияющие на результат
Множество факторов может приводить к повышению уровня Д-димера, не связанному с острым венозным тромбозом:

1. Физиологические состояния:
   • Беременность:Уровень прогрессивно повышается, начиная с I триместра, достигая максимума перед родами и в раннем послеродовом периоде (может превышать норму в 3-4 раза и более). Требует использования специальных, более высоких пороговых значений.
   • Пожилой возраст:Уровень Д-димера постепенно повышается с возрастом.
2. Заболевания и патологические состояния:
   • Воспалительные процессы:Тяжелые инфекции, сепсис, системные воспалительные заболевания (ревматоидный артрит, воспалительные заболевания кишечника).
   • Злокачественные новообразования:Особенно распространенные, метастатические опухоли.
   • Сердечно-сосудистые заболевания:Острый инфаркт миокарда, инсульт, хроническая сердечная недостаточность, атеросклероз.
   • Заболевания печени:Нарушение синтеза и клиренса факторов свертывания и фибринолиза.
   • Заболевания почек:Почечная недостаточность.
   • Геморрагические состояния:Большие гематомы.
   • Травмы и хирургические вмешательства:Значительное повышение в послеоперационном периоде, пропорциональное объему операции.
   • Обширные ожоги.
   • ДВС-синдром.
   • Тяжелая анемия (особенно серповидно-клеточная).
   • Аутоиммунные заболевания.
3. Лекарственные препараты:
   • Тромболитические препараты (стрептокиназа, алтеплаза):Вызывают резкое значительное повышение Д-димера в процессе лечения.
   • Эстрогенсодержащие препараты:Оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия.
4. Технические факторы и преаналитика:
   • Неправильное соотношение кровь/цитрат в пробирке(самая частая ошибка на этапе взятия крови).
   • Гемолиз образца крови.
   • Липемия (хилез) образца.
   • Длительный венозный стазпри взятии крови.
   • Нарушение условий хранения и транспортировкиобразца (несвоевременное центрифугирование, замораживание/оттаивание).
   • Разные методы анализа:Результаты разных тест-систем и методов (ИФА, иммунотурбидиметрия и др.) могут не совпадать. Сравнивать результаты можно только при использовании одного метода и одной лаборатории.
   • Гетерофильные антителав крови пациента (редко) могут вызывать ложноположительные результаты в иммунологических тестах.

Заключение
Определение Д-димера – незаменимый инструмент в современной медицине, прежде всего для надежного исключения тромбоэмболических осложнений у пациентов с низкой и средней клинической вероятностью. Однако его положительный результат требует тщательной интерпретации врачом с учетом множества факторов, способных влиять на уровень этого маркера. Правильная подготовка пациента и соблюдение всех правил преаналитического этапа критически важны для точности результата.

Лаборатория Бойченко гарантирует точность и достоверность результатов благодаря современному оборудованию и высоким стандартам качества.

Список литературы:

1. Weitz, J. I., Fredenburgh, J. C., & Eikelboom, J. W. (2017). A Test in Context: D-Dimer. Journal of the American College of Cardiology, *70*(19), 2411–2420. (Международный)
2. Konstantinides, S. V., Meyer, G., Becattini, C., et al. (2020). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal, *41*(4), 543–603. (Международный)
3. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. (2019). Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. МЕДпресс-информ. (Раздел о лабораторной диагностике тромбозов). (Русский)
4. Кириченко Л.Л., Козинец Г.И. (2015). Клиническая оценка лабораторных тестов. ГЭОТАР-Медиа. (Глава о маркерах гемостаза и фибринолиза, включая Д-димер). (Русский)
5. Лихацкий Е.В., Фатенков О.В., Зайратьянц О.В. (2020). Роль Д-димера в диагностике и прогнозировании течения COVID-19. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, *19*(3), 94–99. (Русский, актуальный по COVID-19)

Краткая История
Изучение свертывания крови (гемостаза) уходит корнями в глубокую древность, но как научная дисциплина коагулология сформировалась в XX веке. Первые практические тесты, такие как определение времени кровотечения и времени свертывания цельной крови, были примитивными. Прорыв произошел в 1905 году, когда Пауль Оврен описал протромбиновое время (ПВ), ставшее краеугольным камнем оценки внешнего пути свертывания. В 1935 году Арманд Квик разработал свой знаменитый метод определения протромбинового времени и расчета протромбинового индекса (активности по Квику), что значительно улучшило стандартизацию. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) для оценки внутреннего пути было введено в 1953 году. Международное нормализованное отношение (МНО) было разработано ВОЗ в 1983 году для унификации контроля терапии непрямыми антикоагулянтами (варфарином) и стало мировым стандартом. Постоянное совершенствование методов определения тромбинового времени (ТВ) и фибриногена позволило создать комплексный анализ – коагулограмму, незаменимую в современной клинической практике.

Материал, используемый для исследования

• Тип образца:Венозная кровь.
• Пробирка:Специальная вакуумная пробирка с голубой крышкой, содержащая 2% (0.109 М) или 3.8% (0.129 М) раствор цитрата натрия в качестве антикоагулянта. Критически важно соблюдение точного соотношения кровь:антикоагулянт (обычно 9:1). Недостаточное заполнение пробирки приводит к ложному удлинению показателей свертывания.
• Подготовка образца:После взятия кровь необходимо осторожно, но тщательно перемешать с антикоагулянтом путем 5-6 плавных переворачиваний пробирки. Резкое встряхивание может вызвать гемолиз и активацию тромбоцитов. Затем образец центрифугируют для получения бестромбоцитарной плазмы (плазма, бедная тромбоцитами). Анализ проводят на этой плазме.
• Хранение и транспортировка:Плазма должна быть исследована как можно быстрее (обычно в течение 4 часов при комнатной температуре). При необходимости более длительного хранения плазму замораживают при -20°C или ниже.

Как подготовиться к анализу
Правильная подготовка пациента – залог достоверного результата коагулограммы:

1. Время сдачи:Анализ сдается строго натощак. Период голодания должен составлять 8-12 часов. В это время разрешается пить только чистую негазированную воду. Утром перед анализом нельзя пить чай, кофе, соки.
2. Лекарственные препараты:Обязательно сообщите врачу обо всех принимаемых лекарствах! Особенно это касается:
   • Антикоагулянтов(Варфарин, Гепарин, Прадакса, Ксарелто, Эликвис и др.)
   • Антиагрегантов(Аспирин, Клопидогрел, Тикагрелор и др.)
   • Оральных контрацептивов и гормональной заместительной терапии
   • Нестероидных противовоспалительных препаратов(НПВП: ибупрофен, диклофенак и др.)
   • Некоторые антибиотики, витамин К, кортикостероидытакже могут влиять на показатели.
     Врач даст указания о возможности временной отмены препарата или интерпретирует результат с учетом терапии.
3. Пищевые привычки:Накануне исследования следует избегать жирной, жареной, острой пищи и переедания. Избыток витамина К (содержится в зеленых овощах: капуста, шпинат, брокколи) может влиять на показатели ПВ/МНО у пациентов, принимающих Варфарин.
4. Алкоголь:Исключить прием алкоголя минимум за 24 часа до исследования.
5. Физические и эмоциональные нагрузки:В день сдачи анализа и накануне избегать интенсивных физических нагрузок (спорт, тяжелая работа) и сильных эмоциональных стрессов. Непосредственно перед забором крови рекомендуется 10-15 минут спокойно посидеть.
6. Курение:Не курить минимум за 1 час до исследования (в идеале – за 2-3 часа).
7. Инструментальные исследования:Если накануне проводились рентгенологические исследования, ректальное обследование, физиотерапевтические процедуры, сообщите об этом врачу.
8. Острые состояния:Перенесенные накануне острые заболевания (простуда, грипп, кишечная инфекция), травмы, оперативные вмешательства могут искажать результаты. Сообщите об этом врачу.

Описание исследуемой системы
Коагулограмма – это комплекс лабораторных тестов, оценивающих функциональное состояние системы гемостаза, которая отвечает за остановку кровотечения (свертывание крови — коагуляция) и поддержание крови в жидком состоянии внутри сосудов (противосвертывающая система). Исследуются ключевые этапы каскада свертывания:

• Внешний путь:Запускается при повреждении сосуда и контакте крови с тканевым фактором (ТФ). Оценивается Протромбиновым временем (ПВ), Международным нормализованным отношением (МНО) и Активностью по Квику (%).
• Внутренний путь:Активируется при контакте крови с чужеродной поверхностью или поврежденным эндотелием. Оценивается Активированным частичным тромбопластиновым временем (АЧТВ).
• Общий путь:Финальный этап, где протромбин превращается в тромбин, а фибриноген – в фибрин, формирующий сгусток. Оценивается Тромбиновым временем (ТВ) и уровнем Фибриногена.
• Фибриноген (Фактор I):Белок, синтезируемый в печени, являющийся основным субстратом для образования фибринового сгустка. Его концентрация важна для оценки потенциала свертывания и как маркер воспаления.

Диагностика заболеваний
Коагулограмма является основным инструментом для диагностики и мониторинга широкого спектра нарушений гемостаза:

1. Тромбофилии (гиперкоагуляция):Состояния повышенного риска тромбообразования (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, инфаркт миокарда). Коагулограмма помогает выявить дисбаланс в системе.
2. Геморрагические диатезы (гипокоагуляция):Состояния повышенной кровоточивости (гемофилия А (дефицит VIII фактора), гемофилия В (дефицит IX фактора), болезнь Виллебранда, дефицит других факторов свертывания, тяжелые заболевания печени, ДВС-синдром в фазе гипокоагуляции).
3. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром):Грозное осложнение многих заболеваний (сепсис, травма, онкология, акушерская патология), характеризующееся массивным внутрисосудистым свертыванием крови с последующим истощением факторов свертывания и фибринолиза, ведущее к кровотечениям и/или тромбозам. Коагулограмма (особенно динамика показателей) критически важна для диагностики и контроля лечения.
4. Контроль антикоагулянтной терапии:
   • Непрямые антикоагулянты (Варфарин):Основной маркер контроля – МНО.
   • Гепарины (нефракционированный):Основной маркер контроля – АЧТВ.
   • Низкомолекулярные гепарины (НМГ):Обычно не требуют рутинного контроля АЧТВ, но в отдельных случаях может использоваться определение активности анти-Ха фактора.
5. Заболевания печени:Печень синтезирует большинство факторов свертывания. При ее тяжелом поражении (цирроз, острая печеночная недостаточность) коагулограмма выявляет нарушения (удлинение ПВ/МНО, АЧТВ, снижение фибриногена).
6. Предоперационное обследование:Для оценки риска кровотечения во время операции.
7. Беременность:Мониторинг состояния системы гемостаза для профилактики осложнений (гестоз, тромбозы, кровотечения).
8. Подозрение на врожденные или приобретенные дефекты факторов свертывания.

Цель исследования
Основные цели назначения коагулограммы:

1. Оценка общего состояния системы гемостаза:Скрининг на наличие скрытых нарушений свертываемости крови (гипер- или гипокоагуляция) перед операциями, инвазивными процедурами, при появлении симптомов кровоточивости или тромбозов.
2. Диагностика специфических нарушений гемостаза:Выявление дефицита или дефекта конкретных факторов свертывания (гемофилия, болезнь Виллебранда), диагностика ДВС-синдрома, тромбофилий.
3. Мониторинг антикоагулянтной терапии:
   • Подбор и контроль эффективной и безопасной дозы Варфарина(по показателю МНО).
   • Контроль терапии нефракционированным гепарином(по показателю АЧТВ).
   • Оценка остаточного эффекта некоторых антикоагулянтов.
4. Оценка функции печени:Поскольку печень синтезирует большинство прокоагулянтных факторов, удлинение ПВ/МНО и АЧТВ может быть индикатором печеночной недостаточности.
5. Диагностика причин необъяснимых кровотечений или тромбозов:Помощь в установлении этиологии геморрагического или тромботического синдрома.
6. Контроль состояния при беременности:Выявление рисков развития тромбозов, преэклампсии, отслойки плаценты.
7. Контроль терапии при ДВС-синдроме:Оценка динамики и эффективности лечения.

Что значат полученные результаты
Интерпретация коагулограммы всегда проводится врачом в комплексе с клинической картиной, анамнезом пациента и другими анализами. Вот общие принципы:

• Протромбиновое время (ПВ) и МНО:
  • Норма ПВ:Зависит от используемого тромбопластина (указывается лабораторией, обычно 11-15 сек).
  • Норма МНО:У здоровых людей, не принимающих Варфарин: 8 — 1.2. При терапии Варфарином целевой диапазон устанавливается врачом индивидуально (чаще 2.0-3.0 или 2.5-3.5).
  • Увеличение ПВ/МНО:Свидетельствует о замедлении внешнего пути свертывания. Возможные причины:
    • Терапия Варфарином (целевое состояние).
    • Дефицит витамина К (нарушение синтеза факторов II, VII, IX, X).
    • Тяжелые заболевания печени (нарушение синтеза факторов).
    • ДВС-синдром (потребление факторов).
    • Врожденный дефицит факторов VII, X, V, II, фибриногена.
    • Наличие ингибиторов свертывания (например, волчаночный антикоагулянт в высоком титре может иногда удлинять ПВ).
  • Уменьшение ПВ/МНО:Ускорение внешнего пути (гиперкоагуляция), встречается реже. Возможные причины: тромбозы, начальная фаза ДВС-синдрома, прием оральных контрацептивов.
• Активность по Квику (%):
  • Норма:70% — 120% (референсы могут незначительно отличаться в лабораториях).
  • Снижение:Отражает те же патологические состояния, что и увеличение ПВ/МНО (дефицит факторов внешнего пути, прием Варфарина, болезни печени, ДВС). Чем ниже %, тем сильнее нарушение.
  • Повышение:Гиперкоагуляция.
• Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ):
  • Норма:25 — 35 секунд (конкретные референсы зависят от реактивов и метода лаборатории).
  • Удлинение (увеличение времени):Свидетельствует о замедлении внутреннего пути свертывания. Возможные причины:
    • Терапия гепарином (целевое состояние для нефракционированного).
    • Дефицит факторов VIII (гемофилия А), IX (гемофилия Б), XI, XII, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена.
    • Болезнь Виллебранда (тяжелые формы).
    • Тяжелые заболевания печени.
    • ДВС-синдром.
    • Наличие специфических ингибиторов (антифосфолипидные антитела — волчаночный антикоагулянт, антитела к факторам свертывания).
  • Укорочение (уменьшение времени):Ускорение внутреннего пути (гиперкоагуляция): тромбофилии, начальная стадия ДВС, воспалительные процессы, онкология.
• Тромбиновое время (ТВ):
  • Норма:14 — 21 секунд (референсы зависят от лаборатории).
  • Удлинение:Нарушение финального этапа свертывания — превращения фибриногена в фибрин. Возможные причины:
    • Гипофибриногенемия или афибриногенемия.
    • Дисфибриногенемия (структурные дефекты фибриногена).
    • Терапия прямыми ингибиторами тромбина (например, Дабигатран) или гепарином (особенно в высоких дозах).
    • Наличие в крови продуктов деградации фибрина (ПДФ) или парапротеинов.
    • Тяжелые заболевания печени, ДВС-синдром.
  • Укорочение:Гиперфибриногенемия, гиперкоагуляция.
• Фибриноген:
  • Норма:0 — 4.0 г/л.
  • Повышение (Гиперфибриногенемия):
    • Острофазный ответ на воспаление, инфекцию, травму, ожоги, инфаркт миокарда, инсульт.
    • Злокачественные новообразования.
    • Беременность (физиологическое повышение).
    • Курение.
    • Прием эстрогенов (ОК, ЗГТ).
    • Нефротический синдром.
    • Фактор риска тромбозов и сердечно-сосудистых событий.
  • Снижение (Гипофибриногенемия):
    • Тяжелые заболевания печени (нарушение синтеза).
    • ДВС-синдром (массивное потребление).
    • Врожденный дефицит (афибриногенемия, гипофибриногенемия).
    • Терапия тромболитиками (стрептокиназа, алтеплаза).
    • Массивные кровопотери с замещением объема.

Факторы, влияющие на результат
На достоверность коагулограммы влияет множество факторов:

1. Преаналитические (до взятия крови):
   • Нарушение подготовки пациента:Прием пищи, алкоголя, курение, лекарств (особенно антикоагулянтов и антиагрегантов без уведомления врача), физическая/эмоциональная нагрузка.
   • Ошибки при взятии крови:
     • Травматичная венепункция (активация свертывания, гемолиз).
     • Неправильное заполнение пробирки (недостаток крови -> избыток цитрата -> ложное удлинение показателей).
     • Недостаточное или слишком интенсивное перемешивание пробы с антикоагулянтом.
     • Использование неправильной пробирки (не цитратной).
     • Длительный жгут.

2. Аналитические (в лаборатории):
   • Качество реагентов и калибраторов.
   • Настройка и калибровка коагулометра.
   • Соблюдение методики проведения анализа.
   • Квалификация персонала.
   • Нарушение условий хранения и транспортировки образца(несвоевременное центрифугирование, замораживание цельной крови, повторное замораживание-оттаивание плазмы, хранение при неправильной температуре).
   • Гемолиз, липемия, иктеричность (желтушность) плазмымогут мешать фотометрическому измерению.
   • Наличие криоглобулинов.
3. Биологические (индивидуальные особенности пациента):
   • Гематокрит:Сильно повышенный или пониженный гематокрит нарушает соотношение кровь:антикоагулянт в цитратной пробирке. Требует специального пересчета объема цитрата.
   • Беременность:Физиологическое укорочение АЧТВ, повышение фибриногена, факторов VII, VIII, X; небольшое укорочение ПВ.
   • Возраст:У новорожденных и младенцев показатели отличаются от взрослых (удлиненные ПВ, АЧТВ, сниженный фибриноген и витамин К-зависимые факторы).
   • Биологические ритмы:Незначительные колебания возможны в течение дня.
   • Интеркуррентные заболевания:Острые инфекции, воспаления, онкология могут изменять показатели (особенно фибриноген).

Лаборатория Бойченко гарантирует точность и достоверность результатов благодаря современному оборудованию и высоким стандартам качества.

Список литературы:

1. Ливзан М.А., Козлов С.Г. Клиническая лабораторная диагностика. Национальное руководство. Краткое издание. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — (Глава по коагулогии).
2. Долгов В.В., Меньшиков В.В. Клиническая лабораторная диагностика: учебник. — М.: Академия, 2015. — (Разделы по гемостазу).
3. Kitchen S., Olson J.D., Preston F.E. Quality in Laboratory Hemostasis and Thrombosis. — 2nd ed. — Wiley-Blackwell, 2013. — (Стандартизация и контроль качества в коагулологии).
4. NCCLS (CLSI) Document H21-A5: Collection, Transport, and Processing of Blood Specimens for Testing Plasma-Based Coagulation Assays and Molecular Hemostasis Assays; Approved Guideline—Fifth Edition. Clinical and Laboratory Standards Institute, 2008.
5. World Health Organization (WHO). Guidelines for Thromboplastins and Plasma Used to Control Oral Anticoagulant Therapy. WHO Technical Report Series, No. 889, 1999.

 

 

Краткая История
Протромбиновый тест – один из краеугольных камней коагулологии. Его история началась в 1935 году, когда американский врач Арманд Дж. Квик (Armand J. Quick) разработал методику оценки «протромбинового времени» (ПВ). Квик искал способ контролировать эффективность нового на тот момент антикоагулянта – дикумарола (предшественника варфарина). Он обнаружил, что добавление тканевого тромбопластина (фактор III) и кальция к бедной тромбоцитами плазме пациента вызывает свертывание, и время этого свертывания зависело от уровня витамин К-зависимых факторов (II, VII, X). Позже, в 1957 году, Поль Оврен предложил выражать результат в процентах «активности» по сравнению с нормальной плазмой – так родился «процент по Квику». В 1980-х годах, для стандартизации контроля пероральных антикоагулянтов (особенно варфарина) во избежание разброса результатов из-за разной чувствительности реагентов, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ввела Международное нормализованное отношение (МНО). МНО математически нивелирует различия между реагентами и лабораториями, став золотым стандартом для терапии антагонистами витамина К.

Материал, используемый для исследования

• Тип образца:Цитратная плазма крови. Это означает, что кровь берется в специальную пробирку, содержащую 3.2% или 3.8% раствор цитрата натрия (чаще 3.2%), который связывает кальций и предотвращает свертывание до анализа.
• Подготовка образца:Кровь аккуратно смешивают с антикоагулянтом (цитратом), затем центрифугируют для получения бедной тромбоцитами плазмы. Плазма должна быть отделена от клеток крови в течение определенного времени (обычно в течение 1 часа при комнатной температуре или до 4 часов при 2-8°C) для получения точного результата. Замороженная плазма (-20°C или ниже) может использоваться, если анализ проводится позже, при условии правильного замораживания и однократного оттаивания.

Как подготовиться к анализу
Правильная подготовка – ключ к достоверному результату:

1. Время сдачи:Предпочтительно утром, натощак. Период голодания должен составлять 8-12 часов. Можно пить чистую негазированную воду.
2. Лекарственные препараты:Крайне важно сообщить врачу обо всех принимаемых лекарствах! Многие препараты влияют на свертываемость, особенно:
   • Антикоагулянты:Варфарин, аценокумарол (Синкумар), гепарины (нефракционированный, низкомолекулярные), прямые пероральные антикоагулянты (ППА – ривароксабан, апиксабан, дабигатран, эдоксабан). Врач даст конкретные указания, если анализ сдается для контроля терапии.
   • Антиагреганты:Аспирин, клопидогрель, тикагрелор (могут незначительно влиять, но важно учитывать).
   • Антибиотики:Некоторые цефалоспорины, метронидазол.
   • Витамины:Витамин К (содержится в зеленых овощах, БАДах) или его антагонисты.
   • Гормональные препараты:Оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия.
   • Другие:Барбитураты, кортикостероиды, диуретики, большие дозы салицилатов.
3. Диета:Избегайте употребления большого количества продуктов, богатых витамином К (шпинат, брокколи, салат латук, капуста, зеленый чай, печень) за 2-3 дня до анализа, если только это не ваш обычный рацион. Резкие изменения в потреблении витамина К могут исказить результаты, особенно у пациентов на варфарине.
4. Алкоголь:Исключите прием алкоголя за 24 часа до исследования.
5. Физические и эмоциональные нагрузки:Накануне и в день сдачи избегайте интенсивных физических нагрузок и сильных стрессов.
6. Курение:Воздержитесь от курения минимум за 1 час до сдачи крови.
7. Сопутствующие состояния:Сообщите врачу о любых острых состояниях (инфекция, воспаление), недавних травмах, операциях, беременности или подозрении на нее, заболеваниях печени или почек.

Описание исследуемых показателей
Протромбиновый тест оценивает внешний и общий пути свертывания крови:

1. Протромбиновое время (ПВ):Это время в секундах, за которое образуется сгусток фибрина в цитратной плазме пациента после добавления кальция и тканевого тромбопластина (реагент, содержащий фактор III — тканевой фактор). ПВ зависит от активности факторов свертывания II (протромбин), VII, X и V, а также фибриногена (I). Чем меньше активность этих факторов, тем дольше время свертывания (выше ПВ). Недостаток: Результат ПВ зависит от чувствительности используемого в конкретной лаборатории тромбопластинового реагента.
2. Международное нормализованное отношение (МНО):Это расчетный, безразмерный показатель, введенный для стандартизации контроля терапии антагонистами витамина К (варфарин, аценокумарол). Он вычисляется по формуле:
   МНО = (ПВ пациента / ПВ нормальной плазмы) ^ ISI
   где ISI (International Sensitivity Index) – индекс чувствительности тромбопластина, приписываемый каждой партии реагента производителем и калибруемый против международного стандарта. МНО нивелирует различия между реагентами и лабораториями. Целевой диапазон МНО устанавливает врач индивидуально для каждого пациента в зависимости от показаний к антикоагулянтной терапии (обычно 2.0-3.0 или 2.5-3.5).
3. Протромбин по Квику (активность, %):Этот показатель отражает активность факторов протромбинового комплекса (II, VII, X) в плазме пациента в процентах по сравнению с активностью в пуле нормальной донорской плазмы. Калибровочная кривая строится по результатам измерения ПВ в нескольких разведениях нормальной плазмы. 100% активность соответствует средней активности в здоровой популяции. Уменьшение % по Квику указывает на дефицит факторов или действие антикоагулянтов. Недостаток: Как и ПВ, зависит от реагента, менее пригоден для контроля варфаринотерапии, чем МНО.

Цель исследования
Протромбиновый тест является фундаментальным исследованием в гемостазиологии и преследует несколько ключевых целей:

1. Оценка функции внешнего пути свертывания:Скрининг состояния факторов II, V, VII, X и фибриногена.
2. Диагностика нарушений свертываемости крови:Выявление гипокоагуляции (склонности к кровотечениям) или гиперкоагуляции (склонности к тромбозам), связанных с дефектом внешнего пути.
3. Контроль антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К (Варфарин, Синкумар):МНО – основной целевой показатель. Регулярный мониторинг МНО жизненно необходим для поддержания эффективности терапии (профилактика тромбозов) и безопасности (минимизация риска кровотечений). Целевой диапазон МНО определяется конкретным заболеванием.
4. Оценка функции печени:Так как печень синтезирует большинство факторов свертывания (включая II, VII, IX, X, фибриноген), при тяжелых поражениях печени (гепатит, цирроз) ПВ удлиняется, а МНО и % по Квику снижаются, что является важным прогностическим признаком.
5. Диагностика ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания):В фазе истощения факторов свертывания ПВ значительно удлиняется.
6. Предоперационное обследование:Оценка риска кровотечения перед хирургическими вмешательствами (обычно в комплексе с АЧТВ).
7. Мониторинг лечения витамином К:При дефиците витамина К или при передозировке антагонистов витамина К (варфарина) для оценки эффективности введения витамина К.
8. Подозрение на дефицит витамина К:У новорожденных (геморрагическая болезнь), при синдроме мальабсорбции.

Диагностика заболеваний
Отклонения в протромбиновом тесте могут указывать на следующие состояния:

• Удлинение ПВ / Повышение МНО / Снижение % по Квику (Гипокоагуляция):
  • Терапия антагонистами витамина К (Варфарин, Синкумар):Целенаправленный эффект.
  • Тяжелые заболевания печени:Гепатиты, цирроз, печеночная недостаточность (нарушение синтеза факторов).
  • Дефицит витамина К:Недостаточное поступление с пищей (редко), синдромы мальабсорбции (целиакия, муковисцидоз, обструкция желчевыводящих путей), длительная антибиотикотерапия (подавление кишечной флоры, синтезирующей витамин К).
  • ДВС-синдром:Потребление факторов свертывания в процессе массивного внутрисосудистого тромбообразования.
  • Врожденные дефициты факторов II, V, VII, X или фибриногена:Редкие наследственные коагулопатии.
  • Присутствие ингибиторов свертывания:Аутоантитела против факторов свертывания (особенно фактора V) или волчаночный антикоагулянт (в некоторых тест-системах может удлинять ПВ).
  • Массивные гемотрансфузии:Разведение факторов свертывания.
  • Передозировка гепарина (влияет меньше, чем на АЧТВ, но может):Особенно при использовании некоторых реагентов.
• Укорочение ПВ / Снижение МНО / Повышение % по Квику (Гиперкоагуляция):
  • Тромбофилические состояния:Повышенный риск тромбозов (может быть ранним неспецифическим признаком, но чаще требуются другие тесты).
  • Последние стадии беременности и послеродовый период:Физиологическая гиперкоагуляция.
  • Прием оральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии:Умеренное укорочение.
  • Некоторые злокачественные новообразования:Могут повышать уровень факторов свертывания.
  • Воспалительные процессы (острая фаза):Повышение уровня фибриногена и некоторых факторов.

Что значат полученные результаты
Интерпретация результатов протромбинового теста всегда проводится врачом в контексте клинической картины пациента, принимаемых препаратов и других анализов (особенно АЧТВ, тромбинового времени, фибриногена, общего анализа крови).

• Нормальные значения (референсные пределы):
  • ПВ:Очень сильно зависит от реагента и метода! Обычно 0 — 16.0 секунд, но обязательно смотрите нормы вашей лаборатории, указанные в бланке результата. Норма для здорового человека без антикоагулянтов.
  • МНО:У здоровых людей, не принимающих антагонисты витамина К, 85 — 1.15. Для пациентов на варфарине целевой диапазон устанавливается врачом (чаще всего 2.0 — 3.0 или 2.5 — 3.5).
  • % по Квику:70% — 120% (или 75-125%, точный диапазон уточняйте в лаборатории).
• Интерпретация отклонений:
  • МНО значительно выше целевого диапазона (у пациента на варфарине):Высокий риск кровотечений. Требует коррекции дозы варфарина или введения витамина К по назначению врача.
  • МНО ниже целевого диапазона (у пациента на варфарине):Недостаточный антикоагулянтный эффект, высокий риск тромбоза. Требует коррекции дозы варфарина.
  • Повышение МНО / Удлинение ПВ / Снижение % по Квику у пациента нена антикоагулянтах:
    • Умеренное (МНО 1.2-1.5, ПВ до 18-19 сек, Квик 50-70%):Может указывать на начальные стадии поражения печени, легкий дефицит витамина К, хронические воспалительные заболевания. Требует наблюдения и выяснения причины.
    • Значительное (МНО >1.5, ПВ >20 сек, Квик <50%):Тяжелое нарушение синтеза факторов (печеночная недостаточность), выраженный дефицит витамина К, ДВС-синдром, врожденный дефицит факторов. Высокий риск кровотечений. Требует срочной диагностики и лечения.
  • Снижение МНО / Укорочение ПВ / Повышение % по Квику:
    • Указывает на состояние гиперкоагуляции. Может наблюдаться при беременности, тромбофилиях, онкологических заболеваниях, воспалении. Сам по себе не является диагнозом, но служит основанием для поиска причины повышенного тромботического риска, особенно при наличии других факторов (тромбозы в анамнезе, семейный анамнез).

Факторы, влияющие на результат
На точность протромбинового теста могут повлиять:

1. Преаналитический этап (до измерения в приборе):
   • Неправильное соотношение кровь:антикоагулянт:Неполное заполнение пробирки или избыток крови искажает концентрацию цитрата, влияя на связывание кальция. Критически важно!
   • Гемолиз образца:Разрушение эритроцитов высвобождает протромботические вещества, может укорачивать ПВ.
   • Липемия (высокий уровень жиров в крови):Может мешать оптическому определению сгустка в некоторых анализаторах.
   • Несвоевременная обработка образца:Длительный контакт плазмы с клетками крови (>1 часа при комнатной температуре) приводит к потреблению факторов и удлинению ПВ. Неправильное хранение или транспортировка.
   • Травматичный забор крови:Активация свертывания in vitro.
   • Наличие криоглобулинов:Могут выпадать в осадок при низких температурах, влияя на анализ.
2. Аналитический этап (в лаборатории):
   • Чувствительность тромбопластинового реагента (ISI):Разные партии и производители имеют разную чувствительность к дефициту факторов, особенно к варфарину. Правильный расчет МНО зависит от точного ISI.
   • Тип и калибровка коагулометра:Разные методики определения сгустка (оптическая, механическая).
   • Качество калибровочной плазмы и построения калибровочной кривой (для % по Квику).
   • Температура проведения анализа.
3. Биологические факторы пациента:
   • Лекарства:См. раздел «Подготовка».
   • Диета (витамин К):Резкие колебания потребления у пациентов на варфарине.
   • Сопутствующие заболевания:Печеночная недостаточность, почечная недостаточность (может влиять на метаболизм препаратов), воспаление, онкология.
   • Генетические особенности метаболизма варфарина.
   • Алкоголь:Хроническое злоупотребление повреждает печень; острое может временно угнетать синтез факторов.
   • Беременность:Физиологическое укорочение ПВ во II-III триместре.

Заключение
Протромбиновый тест, включающий измерение ПВ, расчет МНО и определение протромбина по Квику, остается незаменимым инструментом для оценки внешнего пути свертывания крови. Его ключевая роль – мониторинг терапии антагонистами витамина К с помощью МНО, а также диагностика нарушений синтеза факторов свертывания, прежде всего при заболеваниях печени и дефиците витамина К. Понимание факторов, влияющих на результат, и строгое соблюдение правил подготовки и преаналитики необходимы для получения точных данных, на основе которых врач принимает важные клинические решения.

Лаборатория Бойченко гарантирует точность и достоверность результатов благодаря современному оборудованию и высоким стандартам качества.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации «Диагностика и контроль терапии нарушений системы гемостаза» (Национальное гематологическое общество, Россия). — 2020 (или актуальный год).
2. Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. (Глава по коагулологическим исследованиям).
3. Hoffman, M., & Monroe, D. M. (2007). Coagulation 2006: A Modern View of Hemostasis. Hematology/Oncology Clinics of North America, 21(1), 1–11.
4. Lippi, G., Favaloro, E. J., Franchini, M., & Guidi, G. C. (2009). Milestones and perspectives in coagulation and hemostasis. Seminars in Thrombosis and Hemostasis, 35(1), 9–22.
5. Андреева Н.Е., Панченко Е.П., Доброхотова Ю.Э. Основы гемостазиологии. — М.: Практическая медицина, 2019.