Архив Анализ - Страница 5 из 30

Коагулограмма (МНО, ПВ, активность по Квику%, ТВ, фибриноген, АЧТВ)

Краткая История
Изучение свертывания крови (гемостаза) уходит корнями в глубокую древность, но как научная дисциплина коагулология сформировалась в XX веке. Первые практические тесты, такие как определение времени кровотечения и времени свертывания цельной крови, были примитивными. Прорыв произошел в 1905 году, когда Пауль Оврен описал протромбиновое время (ПВ), ставшее краеугольным камнем оценки внешнего пути свертывания. В 1935 году Арманд Квик разработал свой знаменитый метод определения протромбинового времени и расчета протромбинового индекса (активности по Квику), что значительно улучшило стандартизацию. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) для оценки внутреннего пути было введено в 1953 году. Международное нормализованное отношение (МНО) было разработано ВОЗ в 1983 году для унификации контроля терапии непрямыми антикоагулянтами (варфарином) и стало мировым стандартом. Постоянное совершенствование методов определения тромбинового времени (ТВ) и фибриногена позволило создать комплексный анализ – коагулограмму, незаменимую в современной клинической практике.

Материал, используемый для исследования

Тип образца:Венозная кровь.
Пробирка:Специальная вакуумная пробирка с голубой крышкой, содержащая 2% (0.109 М) или 3.8% (0.129 М) раствор цитрата натрия в качестве антикоагулянта. Критически важно соблюдение точного соотношения кровь:антикоагулянт (обычно 9:1). Недостаточное заполнение пробирки приводит к ложному удлинению показателей свертывания.
Подготовка образца:После взятия кровь необходимо осторожно, но тщательно перемешать с антикоагулянтом путем 5-6 плавных переворачиваний пробирки. Резкое встряхивание может вызвать гемолиз и активацию тромбоцитов. Затем образец центрифугируют для получения бестромбоцитарной плазмы (плазма, бедная тромбоцитами). Анализ проводят на этой плазме.
Хранение и транспортировка:Плазма должна быть исследована как можно быстрее (обычно в течение 4 часов при комнатной температуре). При необходимости более длительного хранения плазму замораживают при -20°C или ниже.

Как подготовиться к анализу
Правильная подготовка пациента – залог достоверного результата коагулограммы:

Время сдачи:Анализ сдается строго натощак. Период голодания должен составлять 8-12 часов. В это время разрешается пить только чистую негазированную воду. Утром перед анализом нельзя пить чай, кофе, соки.
Лекарственные препараты:Обязательно сообщите врачу обо всех принимаемых лекарствах! Особенно это касается:
- Антикоагулянтов(Варфарин, Гепарин, Прадакса, Ксарелто, Эликвис и др.)
- Антиагрегантов(Аспирин, Клопидогрел, Тикагрелор и др.)
- Оральных контрацептивов и гормональной заместительной терапии
- Нестероидных противовоспалительных препаратов(НПВП: ибупрофен, диклофенак и др.)
- Некоторые антибиотики, витамин К, кортикостероидытакже могут влиять на показатели.
  Врач даст указания о возможности временной отмены препарата или интерпретирует результат с учетом терапии.
Пищевые привычки:Накануне исследования следует избегать жирной, жареной, острой пищи и переедания. Избыток витамина К (содержится в зеленых овощах: капуста, шпинат, брокколи) может влиять на показатели ПВ/МНО у пациентов, принимающих Варфарин.
Алкоголь:Исключить прием алкоголя минимум за 24 часа до исследования.
Физические и эмоциональные нагрузки:В день сдачи анализа и накануне избегать интенсивных физических нагрузок (спорт, тяжелая работа) и сильных эмоциональных стрессов. Непосредственно перед забором крови рекомендуется 10-15 минут спокойно посидеть.
Курение:Не курить минимум за 1 час до исследования (в идеале – за 2-3 часа).
Инструментальные исследования:Если накануне проводились рентгенологические исследования, ректальное обследование, физиотерапевтические процедуры, сообщите об этом врачу.
Острые состояния:Перенесенные накануне острые заболевания (простуда, грипп, кишечная инфекция), травмы, оперативные вмешательства могут искажать результаты. Сообщите об этом врачу.

Описание исследуемой системы
Коагулограмма – это комплекс лабораторных тестов, оценивающих функциональное состояние системы гемостаза, которая отвечает за остановку кровотечения (свертывание крови — коагуляция) и поддержание крови в жидком состоянии внутри сосудов (противосвертывающая система). Исследуются ключевые этапы каскада свертывания:

Внешний путь:Запускается при повреждении сосуда и контакте крови с тканевым фактором (ТФ). Оценивается Протромбиновым временем (ПВ), Международным нормализованным отношением (МНО) и Активностью по Квику (%).
Внутренний путь:Активируется при контакте крови с чужеродной поверхностью или поврежденным эндотелием. Оценивается Активированным частичным тромбопластиновым временем (АЧТВ).
Общий путь:Финальный этап, где протромбин превращается в тромбин, а фибриноген – в фибрин, формирующий сгусток. Оценивается Тромбиновым временем (ТВ) и уровнем Фибриногена.
Фибриноген (Фактор I):Белок, синтезируемый в печени, являющийся основным субстратом для образования фибринового сгустка. Его концентрация важна для оценки потенциала свертывания и как маркер воспаления.

Диагностика заболеваний
Коагулограмма является основным инструментом для диагностики и мониторинга широкого спектра нарушений гемостаза:

Тромбофилии (гиперкоагуляция):Состояния повышенного риска тромбообразования (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, инфаркт миокарда). Коагулограмма помогает выявить дисбаланс в системе.
Геморрагические диатезы (гипокоагуляция):Состояния повышенной кровоточивости (гемофилия А (дефицит VIII фактора), гемофилия В (дефицит IX фактора), болезнь Виллебранда, дефицит других факторов свертывания, тяжелые заболевания печени, ДВС-синдром в фазе гипокоагуляции).
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром):Грозное осложнение многих заболеваний (сепсис, травма, онкология, акушерская патология), характеризующееся массивным внутрисосудистым свертыванием крови с последующим истощением факторов свертывания и фибринолиза, ведущее к кровотечениям и/или тромбозам. Коагулограмма (особенно динамика показателей) критически важна для диагностики и контроля лечения.
Контроль антикоагулянтной терапии:
- Непрямые антикоагулянты (Варфарин):Основной маркер контроля – МНО.
- Гепарины (нефракционированный):Основной маркер контроля – АЧТВ.
- Низкомолекулярные гепарины (НМГ):Обычно не требуют рутинного контроля АЧТВ, но в отдельных случаях может использоваться определение активности анти-Ха фактора.
Заболевания печени:Печень синтезирует большинство факторов свертывания. При ее тяжелом поражении (цирроз, острая печеночная недостаточность) коагулограмма выявляет нарушения (удлинение ПВ/МНО, АЧТВ, снижение фибриногена).
Предоперационное обследование:Для оценки риска кровотечения во время операции.
Беременность:Мониторинг состояния системы гемостаза для профилактики осложнений (гестоз, тромбозы, кровотечения).
Подозрение на врожденные или приобретенные дефекты факторов свертывания.

Цель исследования
Основные цели назначения коагулограммы:

Оценка общего состояния системы гемостаза:Скрининг на наличие скрытых нарушений свертываемости крови (гипер- или гипокоагуляция) перед операциями, инвазивными процедурами, при появлении симптомов кровоточивости или тромбозов.
Диагностика специфических нарушений гемостаза:Выявление дефицита или дефекта конкретных факторов свертывания (гемофилия, болезнь Виллебранда), диагностика ДВС-синдрома, тромбофилий.
Мониторинг антикоагулянтной терапии:
- Подбор и контроль эффективной и безопасной дозы Варфарина(по показателю МНО).
- Контроль терапии нефракционированным гепарином(по показателю АЧТВ).
- Оценка остаточного эффекта некоторых антикоагулянтов.
Оценка функции печени:Поскольку печень синтезирует большинство прокоагулянтных факторов, удлинение ПВ/МНО и АЧТВ может быть индикатором печеночной недостаточности.
Диагностика причин необъяснимых кровотечений или тромбозов:Помощь в установлении этиологии геморрагического или тромботического синдрома.
Контроль состояния при беременности:Выявление рисков развития тромбозов, преэклампсии, отслойки плаценты.
Контроль терапии при ДВС-синдроме:Оценка динамики и эффективности лечения.

Что значат полученные результаты
Интерпретация коагулограммы всегда проводится врачом в комплексе с клинической картиной, анамнезом пациента и другими анализами. Вот общие принципы:

Протромбиновое время (ПВ) и МНО:
- Норма ПВ:Зависит от используемого тромбопластина (указывается лабораторией, обычно 11-15 сек).
- Норма МНО:У здоровых людей, не принимающих Варфарин: 8 — 1.2. При терапии Варфарином целевой диапазон устанавливается врачом индивидуально (чаще 2.0-3.0 или 2.5-3.5).
- Увеличение ПВ/МНО:Свидетельствует о замедлении внешнего пути свертывания. Возможные причины:
  - Терапия Варфарином (целевое состояние).
  - Дефицит витамина К (нарушение синтеза факторов II, VII, IX, X).
  - Тяжелые заболевания печени (нарушение синтеза факторов).
  - ДВС-синдром (потребление факторов).
  - Врожденный дефицит факторов VII, X, V, II, фибриногена.
  - Наличие ингибиторов свертывания (например, волчаночный антикоагулянт в высоком титре может иногда удлинять ПВ).
- Уменьшение ПВ/МНО:Ускорение внешнего пути (гиперкоагуляция), встречается реже. Возможные причины: тромбозы, начальная фаза ДВС-синдрома, прием оральных контрацептивов.
Активность по Квику (%):
- Норма:70% — 120% (референсы могут незначительно отличаться в лабораториях).
- Снижение:Отражает те же патологические состояния, что и увеличение ПВ/МНО (дефицит факторов внешнего пути, прием Варфарина, болезни печени, ДВС). Чем ниже %, тем сильнее нарушение.
- Повышение:Гиперкоагуляция.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ):
- Норма:25 — 35 секунд (конкретные референсы зависят от реактивов и метода лаборатории).
- Удлинение (увеличение времени):Свидетельствует о замедлении внутреннего пути свертывания. Возможные причины:
  - Терапия гепарином (целевое состояние для нефракционированного).
  - Дефицит факторов VIII (гемофилия А), IX (гемофилия Б), XI, XII, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена.
  - Болезнь Виллебранда (тяжелые формы).
  - Тяжелые заболевания печени.
  - ДВС-синдром.
  - Наличие специфических ингибиторов (антифосфолипидные антитела — волчаночный антикоагулянт, антитела к факторам свертывания).
- Укорочение (уменьшение времени):Ускорение внутреннего пути (гиперкоагуляция): тромбофилии, начальная стадия ДВС, воспалительные процессы, онкология.
Тромбиновое время (ТВ):
- Норма:14 — 21 секунд (референсы зависят от лаборатории).
- Удлинение:Нарушение финального этапа свертывания — превращения фибриногена в фибрин. Возможные причины:
  - Гипофибриногенемия или афибриногенемия.
  - Дисфибриногенемия (структурные дефекты фибриногена).
  - Терапия прямыми ингибиторами тромбина (например, Дабигатран) или гепарином (особенно в высоких дозах).
  - Наличие в крови продуктов деградации фибрина (ПДФ) или парапротеинов.
  - Тяжелые заболевания печени, ДВС-синдром.
- Укорочение:Гиперфибриногенемия, гиперкоагуляция.
Фибриноген:
- Норма:0 — 4.0 г/л.
- Повышение (Гиперфибриногенемия):
  - Острофазный ответ на воспаление, инфекцию, травму, ожоги, инфаркт миокарда, инсульт.
  - Злокачественные новообразования.
  - Беременность (физиологическое повышение).
  - Курение.
  - Прием эстрогенов (ОК, ЗГТ).
  - Нефротический синдром.
  - Фактор риска тромбозов и сердечно-сосудистых событий.
- Снижение (Гипофибриногенемия):
  - Тяжелые заболевания печени (нарушение синтеза).
  - ДВС-синдром (массивное потребление).
  - Врожденный дефицит (афибриногенемия, гипофибриногенемия).
  - Терапия тромболитиками (стрептокиназа, алтеплаза).
  - Массивные кровопотери с замещением объема.

Факторы, влияющие на результат
На достоверность коагулограммы влияет множество факторов:

Преаналитические (до взятия крови):
- Нарушение подготовки пациента:Прием пищи, алкоголя, курение, лекарств (особенно антикоагулянтов и антиагрегантов без уведомления врача), физическая/эмоциональная нагрузка.
- Ошибки при взятии крови:
  - Травматичная венепункция (активация свертывания, гемолиз).
  - Неправильное заполнение пробирки (недостаток крови -> избыток цитрата -> ложное удлинение показателей).
  - Недостаточное или слишком интенсивное перемешивание пробы с антикоагулянтом.
  - Использование неправильной пробирки (не цитратной).
  - Длительный жгут.

Аналитические (в лаборатории):
- Качество реагентов и калибраторов.
- Настройка и калибровка коагулометра.
- Соблюдение методики проведения анализа.
- Квалификация персонала.
- Нарушение условий хранения и транспортировки образца(несвоевременное центрифугирование, замораживание цельной крови, повторное замораживание-оттаивание плазмы, хранение при неправильной температуре).
- Гемолиз, липемия, иктеричность (желтушность) плазмымогут мешать фотометрическому измерению.
- Наличие криоглобулинов.
Биологические (индивидуальные особенности пациента):
- Гематокрит:Сильно повышенный или пониженный гематокрит нарушает соотношение кровь:антикоагулянт в цитратной пробирке. Требует специального пересчета объема цитрата.
- Беременность:Физиологическое укорочение АЧТВ, повышение фибриногена, факторов VII, VIII, X; небольшое укорочение ПВ.
- Возраст:У новорожденных и младенцев показатели отличаются от взрослых (удлиненные ПВ, АЧТВ, сниженный фибриноген и витамин К-зависимые факторы).
- Биологические ритмы:Незначительные колебания возможны в течение дня.
- Интеркуррентные заболевания:Острые инфекции, воспаления, онкология могут изменять показатели (особенно фибриноген).

Лаборатория Бойченко гарантирует точность и достоверность результатов благодаря современному оборудованию и высоким стандартам качества.

Список литературы:

Ливзан М.А., Козлов С.Г. Клиническая лабораторная диагностика. Национальное руководство. Краткое издание. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — (Глава по коагулогии).
Долгов В.В., Меньшиков В.В. Клиническая лабораторная диагностика: учебник. — М.: Академия, 2015. — (Разделы по гемостазу).
Kitchen S., Olson J.D., Preston F.E. Quality in Laboratory Hemostasis and Thrombosis. — 2nd ed. — Wiley-Blackwell, 2013. — (Стандартизация и контроль качества в коагулологии).
NCCLS (CLSI) Document H21-A5: Collection, Transport, and Processing of Blood Specimens for Testing Plasma-Based Coagulation Assays and Molecular Hemostasis Assays; Approved Guideline—Fifth Edition. Clinical and Laboratory Standards Institute, 2008.
World Health Organization (WHO). Guidelines for Thromboplastins and Plasma Used to Control Oral Anticoagulant Therapy. WHO Technical Report Series, No. 889, 1999.

Суточная глюкозурия

Суточная глюкозурия (количественное определение глюкозы в суточной моче)

Краткая История

Глюкозурия (выделение глюкозы с мочой) была впервые описана в XVII веке, когда врачи заметили сладковатый вкус мочи у некоторых пациентов (отсюда название «сахарное мочеизнурение» – diabetes mellitus). В 1848 году французский физиолог Клод Бернар (Claude Bernard) экспериментально показал, что глюкоза в моче появляется при повышении её уровня в крови выше определенного порога. В 1884 году немецкий физиолог Фридрих фон Мюллер (Friedrich von Müller) ввел термин «почечный порог для глюкозы» и доказал, что глюкозурия может быть следствием как гипергликемии (при сахарном диабете), так и снижения почечного порога (почечная глюкозурия). В 1970-1980-х годах с развитием ферментативных методов (глюкозооксидазный метод) и автоматических биохимических анализаторов стало возможным точное количественное определение глюкозы не только в крови, но и в суточной моче. Сегодня исследование суточной глюкозурии используется для оценки компенсации сахарного диабета (потеря глюкозы с мочой), выявления почечной глюкозурии (ренальный диабет), контроля эффективности лечения ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2 – глифлозинами), а также в диагностике редких тубулопатий.

Материал, используемый для исследования

- Тип образца:Суточная моча (вся моча, собранная за 24 часа).
- Контейнер:Чистый, сухой пластиковый контейнер объемом 2-3 литра с широким горлом и плотной крышкой. Желательно использовать специальный градуированный контейнер для сбора суточной мочи.
- Консервант:Для предотвращения бактериального роста и разложения глюкозы (бактерии используют глюкозу в качестве питательной среды) рекомендуется использовать консервант (например, тимеросал, азид натрия, борная кислота, или 5-10 мл толуола). Конкретный консервант и его количество указывает лаборатория. Пациент должен получить его в лаборатории перед началом сбора. Если консервант не используется, моча должна храниться в холодильнике (+2…+8°C) и быть доставлена в лабораторию в течение 24 часов. Замораживание мочи не рекомендуется (глюкоза может выпадать в осадок).
- Объем:Вся суточная моча (записывается общий объем).
- Обработка:После завершения сбора всю мочу тщательно перемешивают, измеряют и записывают общий объем (в мл). Отливают 50-100 мл в стерильный контейнер для доставки в лабораторию. Доставка должна быть осуществлена в течение 1-2 часов после завершения сбора (или образец хранится при +2…+8°C не более 24 часов). Длительное хранение при комнатной температуре приводит к бактериальному росту и снижению уровня глюкозы (бактерии метаболизируют глюкозу).

Как подготовиться к анализу

Подготовка к сбору суточной мочи на глюкозу требует соблюдения ряда правил для исключения ложноположительных и ложноотрицательных результатов:

Режим питья:Обычный питьевой режим (1,5-2 л жидкости в сутки). Избегать избыточной гидратации (разбавляет мочу, может ложно занизить концентрацию глюкозы) и дегидратации (концентрирует мочу, может ложно завысить результат).
Диета:За 24-48 часа до и во время сбора мочи соблюдать обычный режим питания (не меняя резко количество углеводов). Однако при обследовании пациента с сахарным диабетом важно сохранять привычную диету и режим инсулинотерапии/приема сахароснижающих препаратов (чтобы оценка глюкозурии отражала реальную компенсацию). Избегать чрезмерного употребления сладкого (может временно повысить глюкозурию).
Физическая нагрузка:Избегать интенсивных физических нагрузок за 24-48 часа до и во время сбора мочи (физическая нагрузка может повышать уровень глюкозы в крови и, следовательно, глюкозурию).
Лекарственные препараты:Сообщить врачу о всех принимаемых препаратах. Некоторые лекарства влияют на глюкозурию:

Повышают глюкозурию:Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2 – эмпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин, эртуглифлозин) – механизм действия: блокируют реабсорбцию глюкозы в проксимальных канальцах почек, вызывая глюкозурию (даже при нормальном уровне глюкозы в крови). Это нормальный фармакологический эффект, а не патология. Глюкокортикоиды (преднизолон) – повышают глюкозурию за счет гипергликемии. Диуретики (тиазидные, петлевые) – могут повышать глюкозурию (за счет гипергликемии).
Понижают глюкозурию:Инсулин, пероральные сахароснижающие препараты (метформин, сульфонилмочевина, глиптины, агонисты GLP-1) – снижают гликемию и, следовательно, глюкозурию.
Не прекращайте прием назначенных лекарств без консультации с врачом!Врач учтет влияние препаратов при интерпретации.
- Алкоголь:Исключить употребление алкоголя за 24-48 часа до исследования (алкоголь влияет на уровень глюкозы в крови).
- Менструация:Женщинам не рекомендуется сдавать анализ во время менструации (примесь крови может влиять на результат – глюкоза в крови высокая, но количество крови в моче обычно незначительно, лучше исключить).

Правила сбора суточной мочи (памятка пациенту):

Утром (например, в 7:00) опорожнить мочевой пузырь в унитаз (эту порцию не собирать). Записать время начала сбора(например, 7:00 10.05.2024).
В течение следующих 24 часов все последующие порции мочи(при каждом мочеиспускании) собирать в подготовленный большой контейнер (с консервантом, если он предусмотрен).
Хранить контейнер с мочой в холодильнике(при +2…+8°C) в течение всего периода сбора (не замораживать!).
На следующее утро ровно через 24 часа (в 7:00 11.05.2024) помочиться последний раз(эту порцию добавить в контейнер).
Тщательно перемешать всю собранную мочу. Измерить и записать общий объем суточной мочи(в мл, например, 1800 мл).
Отлить 50-100 млиз тщательно перемешанного общего объема в небольшой стерильный контейнер (для доставки в лабораторию).
Подписать контейнер (ФИО, дата сбора, общий объем суточной мочи). Доставить в лабораторию в течение 1-2 часов (или хранить в холодильнике не более 24 часов).

Описание данного вещества

Глюкозурия – это выделение глюкозы с мочой. В норме глюкоза, профильтрованная в клубочках почек (около 180 г в сутки у здорового человека), практически полностью (на 99-99,5%) реабсорбируется в проксимальных извитых канальцах через натрий-глюкозные котранспортеры 2 типа (SGLT2, 90% реабсорбции) и 1 типа (SGLT1, 10% реабсорбции). В норме глюкоза в моче отсутствует (или выделяется в следовых, не определяемых обычными методами количествах – менее 0,1-0,2 г/сут).

Механизмы глюкозурии:

Гипергликемическая глюкозурия (наиболее частая):Возникает при повышении уровня глюкозы в крови выше почечного порога (обычно 8,9-10,0 ммоль/л или 160-180 мг/дл, но индивидуально варьирует от 7 до 11 ммоль/л). При сахарном диабете 1 и 2 типа, при стероидном диабете, при панкреатите, при акромегалии, при тиреотоксикозе, при феохромоцитоме, при внутривенном введении глюкозы.
Почечная глюкозурия (ренальный диабет):Снижение почечного порога для глюкозы (глюкоза появляется в моче при нормальном уровне глюкозы в крови). Причины:

Первичная почечная глюкозурия (доброкачественная):Наследственное аутосомно-доминантное или аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутациями в генах SGLT2 (SLC5A2) или SGLT1 (SLC5A1). Характеризуется изолированной глюкозурией (без гипергликемии, без других нарушений функции почек, без симптомов). Встречается редко (0,2-0,5% популяции).
Вторичная почечная глюкозурия:При повреждении проксимальных канальцев почек (тубулоинтерстициальный нефрит, острый канальцевый некроз, синдром Фанкони, отравление тяжелыми металлами (свинец, кадмий, ртуть), прием некоторых лекарств (тетрациклины, аминогликозиды, цисплатин, тенофовир), при миеломной болезни (повреждение канальцев белками Бенс-Джонса), при амилоидозе, при саркоидозе, при болезни Вильсона-Коновалова.
1. Физиологическая (алиментарная) глюкозурия:После приема большого количества углеводов (например, 200-300 г глюкозы) – временное явление, не имеющее клинического значения (редко).

4.1. Метод определения (ферментативный):

Глюкозооксидазный метод (основной):Глюкоза окисляется глюкозооксидазой до глюконовой кислоты и перекиси водорода. Перекись водорода вступает в реакцию с хромогеном (например, 4-аминоантипирином) в присутствии пероксидазы, образуя окрашенное соединение. Интенсивность окраски пропорциональна концентрации глюкозы. Измеряется спектрофотометрически.
Гексокиназный метод (референсный):Глюкоза фосфорилируется гексокиназой до глюкозо-6-фосфата, который затем окисляется глюкозо-6-фосфатдегидрогеназой с восстановлением НАДФ до НАДФН. Прирост НАДФН измеряется спектрофотометрически. Более дорогой, но более точный (золотой стандарт).

Диагностика заболеваний

Количественное определение глюкозы в суточной моче (суточная глюкозурия) используется для:

Оценки компенсации сахарного диабета (гликемического контроля):Суточная глюкозурия отражает потерю глюкозы с мочой за 24 часа. При хорошей компенсации диабета (нормальный уровень глюкозы в крови натощак и после еды, гликированный гемоглобин (HbA1c) < 7,0-7,5%) глюкозурия должна отсутствовать (менее 0,5 г/сут) или быть минимальной. Значительная глюкозурия (> 30-50 г/сут) указывает на плохую компенсацию (хроническая гипергликемия), высокий риск осложнений (ретинопатия, нефропатия, нейропатия), требует коррекции инсулинотерапии или сахароснижающей терапии.
Контроля эффективности лечения ингибиторами SGLT2 (глифлозинами – эмпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин):Механизм действия этих препаратов – блокада реабсорбции глюкозы в проксимальных канальцах, что приводит к глюкозурии (выделение глюкозы с мочой) и снижению уровня глюкозы в крови. Суточная глюкозурия (обычно 30-80 г/сут, зависит от дозы и функции почек) является маркером фармакодинамической активности препарата. Снижение глюкозурии на фоне приема глифлозинов может указывать на снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (прогрессирование нефропатии) или несоблюдение режима приема.
Диагностики почечной глюкозурии (ренального диабета):У пациентов с глюкозурией (положительные тест-полоски на глюкозу в моче) при нормальном уровне глюкозы в крови натощак (менее 6,1 ммоль/л) и после еды (менее 7,8 ммоль/л), с нормальным HbA1c (< 6,0-6,5%). Требует исключения сахарного диабета и вторичных причин тубулопатии. Суточная глюкозурия может варьировать от 0,5 до 50 г/сут (при доброкачественной почечной глюкозурии – обычно < 10 г/сут, при синдроме Фанкони – до 30-50 г/сут).
Диагностики синдрома Фанкони:Тяжелое поражение проксимальных канальцев почек, характеризующееся глюкозурией (при нормальном уровне глюкозы в крови), фосфатурией (гипофосфатемия), аминоацидурией, уратурией (гипоурикемия), бикарбонатурией (проксимальный канальцевый ацидоз), протеинурией (низкомолекулярные белки). Суточная глюкозурия может быть значительной (10-50 г/сут).
Диагностики лекарственно-индуцированных тубулопатий (прием тенофовира, цисплатина, аминогликозидов, тетрациклинов):Мониторинг глюкозурии (наряду с фосфатурией, аминоацидурией) для раннего выявления повреждения проксимальных канальцев.
Скрининга наследственных тубулопатий у детей:При подозрении на синдром Фанкони, болезнь де Тони-Дебре-Фанкони, цистиноз, тирозинемию, гликогеноз (болезнь фон Гирке), болезнь Вильсона-Коновалова.
Обследования беременных:При физиологической глюкозурии беременных (снижение почечного порога за счет увеличения СКФ и гормональных изменений – встречается у 10-30% беременных, особенно в III триместре). Глюкозурия не является диагностическим критерием гестационного диабета (диагноз ставится по пероральному глюкозотолерантному тесту). Однако значительная глюкозурия (> 1-2 г/сут) требует исключения гестационного диабета.

Цель исследования

Основные цели количественного определения глюкозы в суточной моче:

Оценка компенсации сахарного диабета– суточная потеря глюкозы с мочой (маркер хронической гипергликемии, альтернатива гликированному гемоглобину? – менее удобно, но может использоваться в некоторых клинических ситуациях).
Контроль эффективности лечения ингибиторами SGLT2 (глифлозинами)– оценка фармакодинамического ответа (глюкозурия как маркер действия препарата).
Диагностика почечной глюкозурии (ренального диабета)– выявление глюкозурии при нормальном уровне глюкозы в крови.
Диагностика синдрома Фанкони и других тубулопатий– в комплексе с фосфатурией, аминоацидурией, уратурией, бикарбонатурией, протеинурией.
Дифференциальная диагностика глюкозурии– гипергликемическая vs почечная.
Мониторинг нефротоксичности лекарств(тенофовир, цисплатин, аминогликозиды) – раннее выявление тубулярного повреждения.
Обследование беременных с глюкозурией– исключение гестационного диабета (ПГТТ), контроль глюкозурии на фоне гестационного диабета (редко).

Что значат полученные результаты

Интерпретация результатов суточной глюкозурии всегда проводится врачом-эндокринологом, диабетологом, нефрологом, терапевтом в контексте уровня глюкозы в крови (натощак, постпрандиально, HbA1c), функции почек (СКФ, креатинин), а также с учетом приема лекарств (особенно иНГЛТ-2). Референсные значения: менее 0,1-0,2 г/сут (или менее 0,5 г/сут в некоторых лабораториях) .

Референсные значения (суточная моча):

Норма:Менее 0,1 – 0,5 г/сут (100-500 мг/сут). В большинстве лабораторий порог чувствительности – 0,1-0,2 г/сут. У здорового человека глюкоза в моче отсутствует (или выделяется в следовых, не определяемых количествах).
Умеренная глюкозурия:0,5 – 10 г/сут. Может наблюдаться при: незначительной гипергликемии (8-11 ммоль/л) у пациентов с сахарным диабетом; при почечной глюкозурии (доброкачественной); при приеме иНГЛТ-2 (но доза-зависимо – 30-80 г/сут – обычно выше); при физиологической глюкозурии беременных (до 1-2 г/сут).
Значительная глюкозурия:10 – 50 г/сут. Характерна для: плохой компенсации сахарного диабета (гипергликемия > 11-13 ммоль/л в течение суток); для синдрома Фанкони (тубулопатии); для приема иНГЛТ-2 (обычно 30-80 г/сут).
Тяжелая глюкозурия:> 50 г/сут (до 100-200 г/сут). Наблюдается при очень плохой компенсации сахарного диабета (гипергликемия > 15-20 ммоль/л постоянно), при декомпенсированном сахарном диабете 1 типа (диабетический кетоацидоз), при синдроме Фанкони (редко), при приеме высоких доз иНГЛТ-2 у пациентов с сохранной функцией почек.

Интерпретация в зависимости от клинической ситуации:

Пациент с сахарным диабетом (на инсулине или ПССП, не принимающий иНГЛТ-2):

Глюкозурия < 0,5 г/сут:Хорошая компенсация (гликированный гемоглобин обычно < 7,0-7,5%). Лечение адекватное. Риск осложнений низкий.
Глюкозурия 0,5 – 10 г/сут:Умеренная гипергликемия. Требуется коррекция терапии (усиление режима инсулинотерапии, добавление ПССП).
Глюкозурия > 10 г/сут (особенно > 30 г/сут):Плохая компенсация, высокий риск прогрессирования диабетической ретинопатии, нефропатии, нейропатии. Требуется срочная коррекция лечения (часто – перевод на интенсифицированную инсулинотерапию, добавление иНГЛТ-2 или агонистов GLP-1).

Пациент с сахарным диабетом, принимающий иНГЛТ-2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин):

Глюкозурия 30-80 г/сут (доза-зависимо):Нормальный фармакологический эффект (ожидаемый). Свидетельствует о том, что препарат работает (блокирует SGLT2). Снижение глюкозурии на фоне стабильной дозы может указывать на снижение СКФ (прогрессирование нефропатии) или на несоблюдение режима приема.
Глюкозурия < 10 г/сут (на фоне иНГЛТ-2):Сниженная эффективность. Возможные причины: низкая доза препарата, снижение СКФ (< 45-60 мл/мин/1,73м² – для эмпаглифлозина и дапаглифлозина не рекомендуется при СКФ < 45), прием других препаратов (инсулин, ПССП – снижают гликемию, следовательно, снижают глюкозурию).
Глюкозурия > 100 г/сут (на фоне иНГЛТ-2):Очень высокая, может быть при гипергликемии (> 15-20 ммоль/л) и сохранной функции почек. Требует дополнительной коррекции терапии.

Глюкозурия у пациента с нормальным уровнем глюкозы в крови (натощак < 6,1 ммоль/л, HbA1c < 6,0-6,5%):

Почечная глюкозурия (ренальный диабет).Требуется:
- Исключить вторичные причины (лекарства – тенофовир, цисплатин, аминогликозиды; отравление тяжелыми металлами; миеломная болезнь; амилоидоз; саркоидоз; болезнь Вильсона-Коновалова).
- Провести тесты для исключения синдрома Фанкони (фосфор в крови, мочевая кислота в крови, бикарбонаты в крови, аминоацидурия).
- При изолированной глюкозурии (без других нарушений) – доброкачественная почечная глюкозурия (лечения не требует, но пациент должен знать, что глюкозурия может сохраняться всю жизнь, и это не является диабетом).

Беременная с глюкозурией (любая степень):

Интерпретация:Физиологическая глюкозурия беременных (снижение почечного порога) встречается часто, но требует исключения гестационного сахарного диабета (ГСД). Все беременные с глюкозурией должны пройти пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы (на 24-28 неделях). Если ПГТТ нормальный – глюкозурия не требует лечения. Если ПГТТ подтверждает ГСД – назначается диета, инсулинотерапия (метформин – по показаниям). Глюкозурия не используется для мониторинга ГСД (используется самоконтроль гликемии).

Ребенок с глюкозурией и нормальным уровнем глюкозы в крови:

Интерпретация:Наиболее частая причина – доброкачественная почечная глюкозурия (наследственная). Однако требует исключения синдрома Фанкони (врожденного – цистиноз, тирозинемия, гликогеноз болезнь фон Гирке, болезнь Вильсона-Коновалова; приобретенного – отравление тяжелыми металлами, лекарства). Обязательна консультация нефролога.

Важные нюансы интерпретации:

Почечный порог для глюкозы вариабелен:У здоровых людей порог составляет 8,9-10,0 ммоль/л. У пожилых, у беременных, у пациентов с длительным сахарным диабетом порог может быть повышен (глюкозурия отсутствует даже при гипергликемии 10-12 ммоль/л) или понижен (глюкозурия появляется при 6-7 ммоль/л – почечная глюкозурия). Поэтому отсутствие глюкозурии не исключает гипергликемию.
Суточная глюкозурия не является рутинным методом оценки компенсации диабета:Современный «золотой стандарт» – гликированный гемоглобин (HbA1c) и непрерывное мониторирование глюкозы (НМГ). Суточная глюкозурия имеет ограниченное значение, так как:

Не отражает гликемию в ночное время (моча накапливается).
Зависит от объема мочи и функции почек (при нефропатии с СКФ < 60 мл/мин глюкозурия снижается даже при плохой компенсации).
Требует правильного сбора суточной мочи (неудобно для пациента, часто ошибки).
На результаты влияют прием витамина С, салицилатов, некоторых антибиотиков (могут давать ложноположительную реакцию с тест-полосками, но не с ферментативными методами).
- Ложноположительная глюкозурия (при использовании тест-полосок):Может быть при приеме витамина С (аскорбиновая кислота), салицилатов (аспирин), леводопы, цефалоспоринов (особенно цефалексин), пеницилламина. Ферментативные методы (глюкозооксидазный) более специфичны, но также могут давать ложноположительные результаты при очень высокой концентрации мочевой кислоты или аскорбиновой кислоты. При сомнениях – подтверждение гексокиназным методом.
- Ложноотрицательная глюкозурия (при использовании тест-полосок):Может быть при высокой концентрации кетоновых тел (при диабетическом кетоацидозе), при аскорбиновой кислоте (в высоких дозах), при длительном хранении мочи (бактерии разрушают глюкозу).
- Глюкозурия при приеме иНГЛТ-2 – НЕ является признаком плохой компенсации диабета:Это ожидаемый фармакологический эффект. Пациенты должны быть предупреждены, что у них будет глюкозурия (положительные тест-полоски на глюкозу), и это нормально (если нет других симптомов). Однако глюкозурия повышает риск инфекций мочевыводящих путей и генитальных грибковых инфекций (кандидоз), особенно у женщин.

Факторы, влияющие на результат

На результат количественного определения глюкозы в суточной моче могут влиять различные преаналитические, биологические и патологические факторы:

Преаналитические (до сбора мочи и при сборе):

Неправильный сбор суточной мочи:Пропуск даже одной порции мочи приводит к ложно заниженному результату. Сбор первой утренней порции (вместо того, чтобы ее вылить) – к ложному завышению. Неверный учет времени сбора (менее или более 24 часов) – искажение результата.
Отсутствие консерванта или неправильное хранение:Бактериальный рост (при комнатной температуре) приводит к разложению глюкозы (бактерии метаболизируют глюкозу) и ложно заниженному результату. Хранение в холодильнике (+2…+8°C) обязательно, если нет консерванта. Замораживание не рекомендуется (глюкоза может выпадать в осадок).
Глюкозурия после внутривенного введения глюкозы:Временное явление, не отражающее реальную компенсацию.
Прием витамина С, аспирина, леводопы, цефалоспоринов:Могут давать ложноположительные результаты при использовании тест-полосок (но не при ферментативных методах). При использовании ферментативных методов – влияние минимальное.
Неправильное перемешивание мочи перед отбором пробы:Глюкоза равномерно распределена в моче, но если не перемешать, концентрация может быть неоднородной (осадок не содержит глюкозу).

Физиологические факторы:

Беременность:Снижение почечного порога для глюкозы (глюкозурия может появляться при нормальном уровне глюкозы в крови). Частота глюкозурии у беременных – 10-30% (III триместр). Требует исключения гестационного диабета.
Возраст:У пожилых почечный порог может повышаться (глюкозурия отсутствует даже при гипергликемии). У детей порог ниже, глюкозурия может появляться при более низких уровнях глюкозы в крови.
Физическая нагрузка:Интенсивные упражнения могут повышать глюкозурию за счет гипергликемии (стресс).

Патологические состояния (влияющие на результат):

Хроническая болезнь почек (ХБП, СКФ < 60 мл/мин):Снижение глюкозурии даже при гипергликемии (нарушение фильтрации глюкозы). При СКФ < 30 мл/мин глюкозурия может отсутствовать даже при очень высоком уровне глюкозы в крови (ложноотрицательный результат для оценки компенсации диабета). При ХБП иНГЛТ-2 не рекомендуется (или снижаются дозы) при СКФ < 45-60 мл/мин.
Инфекции мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит):Бактерии могут метаболизировать глюкозу, приводя к ложно заниженному результату (при хранении). Также некоторые бактерии (E. coli) могут давать ложноположительную глюкозурию при использовании тест-полосок (редко).
Тяжелая протеинурия (нефротический синдром):Не влияет на глюкозурию (глюкоза определяется отдельно).
Кетонурия (диабетический кетоацидоз):Высокий уровень кетонов может давать ложноотрицательные результаты при использовании тест-полосок (конкуренция за реактив). Ферментативные методы более устойчивы.

Лекарственные препараты (см. раздел подготовки):

Повышают глюкозурию:иНГЛТ-2 (глифлозины), глюкокортикоиды, тиазидные диуретики, петлевые диуретики, бета-блокаторы (неселективные), никотиновая кислота.
Понижают глюкозурию:Инсулин, метформин, сульфонилмочевина, глиптины, агонисты GLP-1.
Вызывают ложноположительную глюкозурию (тест-полоски):Аскорбиновая кислота (витамин С), салицилаты (аспирин), леводопа, цефалоспорины, пеницилламин.

Список литературы:

Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Сахарный диабет 1 типа у взрослых». 2021.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Сахарный диабет 2 типа у взрослых». 2021.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Гестационный сахарный диабет». 2020.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Хроническая болезнь почек (ХБП)». 2021.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Синдром Фанкони у детей». 2020.

Пунктаты и аспираты полых и паренхиматозных органов (молочная железа, щитовидная железа, лимф. узлы и др.)

Кальций

Краткая История
Кальций – один из первых элементов, привлекших внимание ученых из-за его обилия в земной коре и важной роли в живых организмах. Химик Хэмфри Дэви в 1808 году впервые выделил металлический кальций путем электролиза. Однако понимание его биологической роли пришло позже. В конце XIX века было установлено, что кальций является основным компонентом костей и зубов. В 1883 году Сидней Рингер открыл, что кальций необходим для сокращения сердечной мышцы. Значительный прорыв произошел в 1920-х годах с открытием витамина D и паратиреоидного гормона (ПТГ), что позволило понять сложную систему регуляции уровня кальция в крови. Разработка надежных методов измерения кальция в биологических жидкостях (титрование, колориметрия, позже – атомно-абсорбционная спектроскопия и ионоселективные электроды) в XX веке сделала этот анализ рутинным и незаменимым инструментом клинической диагностики. Сегодня измерение кальция – один из самых часто назначаемых биохимических тестов.

Материал, используемый для исследования

Тип образца: Венозная кровь.
Тип пробирки:
- Для общего кальция: Стандартная пробирка с активатором свертывания и разделительным гелем (сыворотка, желтая/красная крышка).
- Для ионизированного (свободного) кальция: Специальная пробирка с гепарином (зеленая крышка) и строгое соблюдение преаналитических условий (минимизация контакта с воздухом, быстрая доставка и центрифугирование, анализ в течение часа). Для ионизированного кальция также может использоваться артериальная или капиллярная кровь в некоторых ситуациях (например, в ОРИТ).
Объем: 3-5 мл крови.
Обработка: Для общего кальция в сыворотке – стандартная. Для ионизированного кальция – критически важно как можно быстрее (в течение 15-30 минут) доставить пробу в лабораторию, избегать контакта с воздухом (заполнить пробирку доверху), центрифугировать и измерить уровень ионизированного кальция. Пробирку нельзя открывать перед анализом. Хранение только при комнатной температуре (охлаждение увеличивает связывание с белками и снижает уровень ионизированной фракции). Анализ должен быть выполнен в течение 1 часа после взятия крови.

Как подготовиться к анализу
Правильная подготовка особенно важна для точности измерения кальция:

Голодание: Обязательно. Строгое голодание в течение 8-12 часов перед сдачей крови. Разрешена только негазированная вода. Пища, особенно молочные продукты, богатые кальцием, может временно повысить его уровень в крови.
Время сдачи: Предпочтительно утром (8-11 утра), так как существует небольшой суточный ритм (уровень немного ниже вечером).
Физическая активность: Избегайте интенсивных физических нагрузок накануне исследования.
Лекарства: Обсудите с врачом! Многие лекарства влияют на уровень кальция:
- Повышают: Препараты лития, тиазидные диуретики, витамин D (высокие дозы), витамин А (высокие дозы), антациды, содержащие кальций, андрогены, эстрогены, тамоксифен, соли кальция.
- Понижают: Противосудорожные (фенитоин, фенобарбитал), фуросемид, кортикостероиды, бисфосфонаты (в начале лечения), кальцитонин, пликамицин, цитостатики (цисплатин), слабительные при злоупотреблении, фосфаты.
  Врач решит, какие препараты можно временно отменить и за сколько дней до анализа.
Биодобавки: Избегайте приема добавок кальция, витамина D, магния, цинка в день сдачи анализа до забора крови. Сообщите врачу о постоянном приеме.
Положение пациента: Длительное наложение жгута или положение «стоя» перед забором крови может незначительно повысить уровень кальция из-за гемоконцентрации. Идеально – забор крови в положении сидя после 5-10 минут отдыха.
Алкоголь и курение: Исключите алкоголь за 24 часа, не курите минимум за 1 час до анализа.

Описание данного вещества
Кальций (Ca) – самый распространенный минерал в организме человека. Общее количество кальция у взрослого человека составляет около 1-1.3 кг, причем 99% его находится в костях и зубах в виде гидроксиапатита, обеспечивая их прочность. Оставшийся 1% (около 10 грамм) циркулирует в крови и содержится внутри клеток, играя критическую роль в физиологических процессах.

Формы кальция в крови:
- Ионизированный (свободный) кальций (Ca²⁺): Физиологически активная форма. Составляет примерно 50% общего кальция в крови. Именно эта форма участвует во всех биологических эффектах кальция. Ее уровень жестко регулируется гормонами.
- Связанный с белками кальций: Составляет около 40% общего кальция. Основной белок-связчик – альбумин (около 80% связанной фракции). Связан также с глобулинами. Эта фракция не активна биологически.
- Комплексированный кальций: Составляет около 10% общего кальция. Связан с анионами: цитратом, фосфатом, бикарбонатом, лактатом, сульфатом. Эта фракция также не активна биологически.
Функции кальция:
- Структурная: Основа минерального компонента костей и зубов (гидроксиапатит).
- Мышечное сокращение: Ионы Ca²⁺ запускают сокращение скелетных, гладких и сердечной мышц.
- Нервная проводимость: Участвует в высвобождении нейромедиаторов из пресинаптических окончаний и влияет на возбудимость нейронов.
- Сигнальная молекула (вторичный мессенджер): Внутриклеточное повышение концентрации Ca²⁺ регулирует множество процессов: секреция гормонов и ферментов, активация киназ, гликолиз, гликогенолиз, клеточная пролиферация, апоптоз.
- Свертывание крови (коагуляция): Ионы Ca²⁺ необходимы для активации нескольких факторов свертывающей системы (IV фактор).
- Клеточная адгезия и мембранная стабильность.
- Ферментативная активность: Является кофактором для некоторых ферментов (например, липаза поджелудочной железы).
Регуляция уровня кальция в крови: Поддерживается в очень узком диапазоне (2.1-2.6 ммоль/л для общего кальция) благодаря сложной системе гормонов, действующих на три главных органа: кости, почки, кишечник.
- Паратиреоидный гормон (ПТГ): Главный гормон, повышающий уровень кальция в крови. Секретируется паращитовидными железами в ответ на снижение ионизированного кальция. Действия ПТГ:
  - Стимулирует резорбцию костной ткани (высвобождение кальция).
  - Увеличивает реабсорбцию кальция в почках.
  - Стимулирует синтез активного витамина D (кальцитриола) в почках.
  - Увеличивает экскрецию фосфатов почками.
- Кальцитриол (1,25(OH)2D, активный витамин D): Гормон, образующийся в почках под действием ПТГ. Действия:
  - Усиливает всасывание кальция (и фосфора) в тонком кишечнике.
  - Способствует минерализации костей (при адекватном уровне кальция и фосфора).
  - В высоких концентрациях может стимулировать резорбцию костей (совместно с ПТГ).
- Кальцитонин: Гормон, секретируемый С-клетками щитовидной железы в ответ на повышение кальция. Антагонист ПТГ. Действия:
  - Тормозит резорбцию костной ткани остеокластами.
  - Увеличивает экскрецию кальция почками.
    (Роль кальцитонина в регуляции кальция у человека не столь значительна, как ПТГ и витамина D).

Диагностика заболеваний
Анализ кальция (особенно ионизированного) является ключевым для диагностики и мониторинга:

Гиперкальциемии (повышенный уровень кальция):
- Первичный гиперпаратиреоз (аденома или гиперплазия паращитовидных желез).
- Злокачественные новообразования (с метастазами в кости, продукцией ПТГ-подобного пептида, остеолитическими метастазами, эктопической продукцией кальцитриола).
- Саркоидоз и другие гранулематозные заболевания (повышенное образование кальцитриола).
- Тиреотоксикоз.
- Болезнь Педжета (в иммобилизации).
- Передозировка витамином D или А.
- Прием тиазидных диуретиков, препаратов лития.
- Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (редкое наследственное заболевание).
- Острая почечная недостаточность (в фазе восстановления диуреза).
- Молочно-щелочной синдром.
Гипокальциемии (пониженный уровень кальция):
- Гипопаратиреоз (послеоперационный, аутоиммунный, наследственный).
- Псевдогипопаратиреоз (резистентность тканей к ПТГ).
- Дефицит витамина D или нарушение его метаболизма.
- Хроническая почечная недостаточность (снижение синтеза кальцитриола, гиперфосфатемия).
- Острый панкреатит.
- Сепсис.
- Массивное переливание цитратной крови.
- Гипоальбуминемия (снижение связанной фракции, уровень ионизированного кальция может быть нормальным).
- Гипомагниемия (нарушает секрецию ПТГ и действие ПТГ на органы-мишени).
- Прием противосудорожных препаратов, бисфосфонатов, кальцитонина, фуросемида.
Заболеваний костей: Остеопороз, остеомаляция, болезнь Педжета (в комплексе с другими маркерами).
Мочекаменной болезни (нефролитиаз): Гиперкальциемия и гиперкальциурия – важные факторы риска образования оксалатных и фосфатных камней.
Оценки функции паращитовидных желез.
Контроля при переливании крови (риск цитратной гипокальциемии).
Критических состояний (сепсис, ожоги, панкреатит, рабдомиолиз) – обязательно измерение ионизированного кальция.

Цель исследования
Основные цели определения уровня кальция в крови:

Диагностика и оценка тяжести гиперкальциемии или гипокальциемии.
Выявление причин нарушений кальций-фосфорного обмена в комплексе с анализами на фосфор, ПТГ, витамин D (25-OH D), магний, креатинин, альбумин.
Диагностика и мониторинг заболеваний паращитовидных желез (гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз).
Диагностика и мониторинг заболеваний костей (остеопороз, остеомаляция, болезнь Педжета, метастазы в кости).
Оценка статуса витамина D (гипокальциемия часто сопутствует дефициту).
Оценка функции почек (хроническая болезнь почек – частая причина вторичного гиперпаратиреоза и гипокальциемии).
Диагностика причин мочекаменной болезни.
Контроль при терапии, влияющей на уровень кальция (препараты кальция, витамина D, бисфосфонаты, диуретики, кальцитонин, кортикостероиды).
Скрининг у пациентов с симптомами, указывающими на дисбаланс кальция (мышечные судороги, парестезии, слабость, боли в костях, полиурия, жажда, тошнота, запоры, нарушения ритма сердца, изменения на ЭКГ).
Мониторинг пациентов в критическом состоянии, где уровень ионизированного кальция является важным показателем гомеостаза.

Что значат полученные результаты
Интерпретация результатов всегда требует комплексного подхода и проводится врачом! Учитываются: уровень кальция (общий и/или ионизированный), альбумин, фосфор, ПТГ, витамин D (25-OH D), магний, креатинин (функция почек), клиническая картина, принимаемые препараты.

Общий кальций:
- Референсные значения (примерные, зависят от лаборатории): Взрослые: 2.10 — 2.55 (или 2.60) ммоль/л. У детей уровни могут быть выше.
- Гиперкальциемия (повышенный):
  - Легкая: 2.6 — 3.0 ммоль/л. Может протекать бессимптомно.
  - Умеренная: 3.0 — 3.5 ммоль/л. Появляются симптомы (полиурия, жажда, запоры, тошнота, слабость, депрессия).
  - Тяжелая: > 3.5 ммоль/л. Угрожающее жизни состояние (дегидратация, рвота, спутанность сознания, кома, аритмии, острая почечная недостаточность). Требует неотложного лечения.
- Гипокальциемия (пониженный):
  - Легкая: 2.0 — 2.1 ммоль/л. Может протекать бессимптомно или с парестезиями.
  - Умеренная: 1.75 — 2.0 ммоль/л. Симптомы: парестезии (онемение, покалывание вокруг рта, в пальцах), мышечные спазмы, ларингоспазм, бронхоспазм, судороги, изменения на ЭКГ (удлинение QT).
  - Тяжелая: < 1.75 ммоль/л. Опасное для жизни состояние (тетания, генерализованные судороги, сердечная недостаточность, аритмии).
Ионизированный кальций (более точный показатель физиологически активной фракции):
- Референсные значения (примерные): 1.15 — 1.29 ммоль/л (зависят от методики и лаборатории).
- Гиперкальциемия: > 1.29 ммоль/л (или верхней границы референса лаборатории).
- Гипокальциемия: < 1.15 ммоль/л (или нижней границы референса лаборатории).
Коррекция общего кальция при гипоальбуминемии: Если уровень альбумина снижен, общий кальций может быть ложно низким, хотя ионизированный (активный) кальций в норме. Для приблизительной оценки можно использовать формулу:
Скорректированный Ca (ммоль/л) = Измеренный Ca (ммоль/л) + 0.02 * (40 — Альбумин (г/л))
или
Скорректированный Ca (мг/дл) = Измеренный Ca (мг/дл) + 0.8 * (4.0 — Альбумин (г/дл))
Однако измерение ионизированного кальция всегда предпочтительнее при гипоальбуминемии или критических состояниях.

Факторы, влияющие на результат
Множество преаналитических и аналитических факторов влияет на точность измерения кальция, особенно ионизированного:

Уровень альбумина в крови: Основной фактор, влияющий на общий кальций. Снижение альбумина на 10 г/л снижает общий кальций примерно на 0.2 ммоль/л (0.8 мг/дл) без изменения уровня физиологически активного ионизированного кальция. При гипоальбуминемии всегда необходимо либо рассчитывать скорректированный кальций, либо (лучше) измерять ионизированный кальций.
pH крови: Сильно влияет на ионизированный кальций.
- Ацидоз (снижение pH): Уменьшает связывание кальция с белками, увеличивая долю ионизированного кальция.
- Алкалоз (повышение pH): Увеличивает связывание кальция с белками, уменьшая долю ионизированного кальция.
  Даже небольшое изменение pH при неправильном обращении с пробой (контакт с воздухом, задержка в анализе) может исказить результат ионизированного кальция.
Преаналитическая обработка пробы для ионизированного кальция: Критически важна! Любая задержка в обработке (более 30-60 минут), контакт пробы с воздухом (выделение CO2 ведет к защелачиванию), использование неподходящих пробирок (не гепаринизированные), встряхивание пробирки, хранение в холодильнике (увеличивает связывание) – все это приводит к ложному снижению уровня ионизированного кальция.
Гемолиз пробы: Может незначительно повышать уровень кальция в сыворотке/плазме.
Лекарственные препараты: Как указано в разделе подготовки.
Беременность: Уровень общего кальция может снижаться из-за физиологической гипоальбуминемии и гемодилюции, но ионизированный кальций обычно остается в норме.
Время суток: Небольшие физиологические колебания (максимум утром, минимум вечером).
Возраст: Уровни у детей и подростков могут быть выше, чем у взрослых.
Положение жгута: Длительное наложение жгута (>1 минуты) вызывает локальный ацидоз и гемоконцентрацию, что может ложно повысить кальций.
Метод определения: Для общего кальция чаще всего используется колориметрия (арсеназо III, орто-крезолфталеин комплексон). Для ионизированного – ионоселективные электроды (ISE). Стандартизация методов важна.

Список литературы:

Bringhurst, F. R., Demay, M. B., Krane, S. M., & Kronenberg, H. M. (2020). Bone and mineral metabolism in health and disease. In J. D. Wilson, D. W. Foster, H. M. Kronenberg, & P. R. Larsen (Eds.), Williams Textbook of Endocrinology (14th ed., pp. 1253-1329). Elsevier.
Baird, G. S. (2011). Ionized calcium. Clinica Chimica Acta, *412*(9-10), 696-701.
Clase, C. M., Norman, G. L., Beecroft, M. L., & Churchill, D. N. (2000). Albumin-corrected calcium and ionized calcium in stable haemodialysis patients. Nephrology Dialysis Transplantation, *15*(11), 1841-1846.
Endres, D. B. (2012). Investigation of hypercalcemia and hypocalcemia. In N. Rifai, A. R. Horvath, & C. T. Wittwer (Eds.), Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics (6th ed., pp.

Кальцитонин

Краткая История
Кальцитонин, пептидный гормон, был открыт в 1961 году американским физиологом Дугласом Гарольдом Коппом (Douglas Harold Copp) и его коллегами. Исследуя роль паращитовидных желез в регуляции уровня кальция у собак, они обнаружили, что перфузат щитовидной железы вызывает быстрое, но кратковременное снижение концентрации кальция в плазме крови. Это гипокальциемическое вещество было названо «кальцитонином» (от «calc» — кальций и «tonin» — тон, указывая на его роль в снижении тонуса кальция в крови). Позже было установлено, что у человека кальцитонин продуцируется преимущественно парафолликулярными С-клетками щитовидной железы, а также, в меньших количествах, другими нейроэндокринными клетками организма. Открытие кальцитонина завершило формирование триады ключевых регуляторов кальциевого обмена: паратгормон (ПТГ), витамин D и кальцитонин. Дальнейшие исследования выявили его критическую роль как опухолевого маркера медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ).

Материал, используемый для исследования

Основной материал: Плазма крови (реже – сыворотка крови). Предпочтительна именно плазма, стабилизированная ЭДТА (K2 или K3). Это связано с тем, что сыворотка может содержать протеазы, выделяющиеся из тромбоцитов в процессе свертывания, которые способны разрушать кальцитонин и приводить к ложно заниженным результатам. Плазма, полученная с антикоагулянтом ЭДТА, минимизирует этот риск.
Объем: Обычно 2-5 мл венозной крови.
Особенности: Образцы крови должны быть обработаны как можно быстрее (в идеале в течение 30 минут после взятия). После центрифугирования плазму следует немедленно заморозить при температуре -20°C или ниже (-70°C предпочтительнее для длительного хранения) для предотвращения деградации гормона.

Как подготовиться к анализу
Тщательная подготовка критически важна для получения достоверных результатов анализа на кальцитонин, так как его уровень подвержен влиянию множества факторов:

Время суток: Забор крови предпочтительно проводить утром (между 8 и 10 часами), так как уровень кальцитонина подвержен суточным ритмам и обычно выше в дневное время.
Голодание: Требуется голодание в течение 8-14 часов перед сдачей анализа. Можно пить чистую негазированную воду.
Физическая нагрузка: Исключить интенсивные физические нагрузки и стресс за 24 часа до исследования. Физическое напряжение может повышать уровень кальцитонина.
Алкоголь: Полностью исключить алкоголь за 24 часа до анализа.
Лекарственные препараты: Крайне важно обсудить с врачом все принимаемые препараты!
- Препараты, которые могут ПОВЫШАТЬ уровень кальцитонина: Кальций (в т.ч. внутривенно), глюкагон, пентагастрин, бета-адренергические агонисты (изопротеренол), омепразол (и другие ИПП), эстрогены, тамоксифен, дофамин, циметидин, глюкокортикоиды (высокие дозы), препараты лития, панкреатин.
- Препараты, которые могут ПОНИЖАТЬ уровень кальцитонина: Кальцитонин (лекарственная форма), кортикостероиды (хронический прием), пропранолол (и другие бета-блокаторы), диуретики (тиазидные), соматостатин и его аналоги (октреотид).
- По возможности, прием препаратов, влияющих на результат, следует приостановить по согласованию с лечащим врачом за несколько дней до исследования. Если отмена невозможна, это должно быть обязательно указано на направлении.
Курение: Воздержаться от курения как минимум за 1-2 часа до сдачи крови, так как никотин может стимулировать секрецию кальцитонина.
Провокационные тесты: В диагностике МРЩЖ часто используются стимуляционные тесты с пентагастрином или кальцием. В этом случае подготовка и процедура забора крови проводятся строго по протоколу теста под контролем медицинского персонала.

Описание данного вещества
Кальцитонин – это пептидный гормон, состоящий из 32 аминокислот. Его основными источниками являются парафолликулярные С-клетки (К-клетки) щитовидной железы. В значительно меньших количествах он может синтезироваться нейроэндокринными клетками легких, тимуса, кишечника, поджелудочной железы, простаты и мочевого пузыря. Основные физиологические функции кальцитонина:

Регуляция кальциевого и фосфорного обмена: Основная известная функция – снижение уровня кальция и фосфатов в крови.
- На кости: Подавляет активность остеокластов (клеток, разрушающих костную ткань), тем самым уменьшая резорбцию (вымывание) кальция и фосфатов из костей.
- На почки: Увеличивает экскрецию (выведение) кальция и фосфатов с мочой, ингибируя их реабсорбцию в почечных канальцах.
Другие возможные функции: Роль кальцитонина выходит за рамки минерального обмена, хотя эти функции менее изучены и могут быть менее значимыми у человека по сравнению с другими животными:
- Гастроинтестинальный эффект: Может влиять на секрецию пищеварительных соков и моторику ЖКТ.
- Центральные эффекты: Возможное влияние на аппетит и болевую чувствительность (действует как нейромедиатор/нейромодулятор в ЦНС).
- Почечный кровоток: Может оказывать диуретическое и натрийуретическое действие.

Диагностика заболеваний
Определение уровня кальцитонина в крови является ключевым инструментом в диагностике и мониторинге нескольких состояний:

Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ): Это основное и самое важное показание для анализа. МРЩЖ развивается именно из С-клеток щитовидной железы, которые продуцируют кальцитонин. Поэтому опухолевые клетки часто секретируют кальцитонин в огромных количествах (в сотни и тысячи раз выше нормы). Анализ используется для:
- Первичной диагностики подозрительных узлов щитовидной железы (особенно при семейном анамнезе или синдромах MEN 2A/2B).
- Скрининга членов семей с наследственными формами МРЩЖ (мутации гена RET).
- Послеоперационного мониторинга для выявления остаточной опухолевой ткани или рецидива. Стойкое повышение или нарастание уровня после операции указывает на неполное удаление или метастазы.
- Оценки эффективности терапии (хирургия, лучевая терапия, таргетная терапия).
С-клеточная гиперплазия (CCH): Предраковое состояние, характеризующееся увеличением количества С-клеток. Может наблюдаться умеренное повышение базального кальцитонина или повышение только в стимуляционных тестах. Часто предшествует или сопутствует наследственному МРЩЖ.
Другие нейроэндокринные опухоли (НЭО): Некоторые НЭО легких, поджелудочной железы, тимуса, кишечника (карциноиды) могут эктопически секретировать кальцитонин.
Оценка функции почек: Хроническая почечная недостаточность (ХПН) часто сопровождается умеренным повышением уровня кальцитонина (из-за снижения клиренса).
Оценка нарушений кальциевого обмена: Хотя роль кальцитонина в регуляции кальция у человека менее значима, чем у некоторых животных, его определение может быть полезно в сложных случаях гиперкальциемии (особенно при подозрении на редкие синдромы) или гипокальциемии.
Аутоиммунные заболевания: Повышение уровня кальцитонина описано при некоторых аутоиммунных состояниях (например, аутоиммунный тиреоидит), но клиническая значимость этого не всегда ясна.

Цель исследования
Основные цели назначения анализа на кальцитонин:

Ранняя диагностика и скрининг медуллярного рака щитовидной железы: Это главная цель. Выявление повышенного уровня кальцитонина, особенно у пациентов с узлами щитовидной железы или отягощенным семейным анамнезом, позволяет заподозрить МРЩЖ на ранней, потенциально излечимой стадии.
Дифференциальная диагностика узлов щитовидной железы: Помогает отличить доброкачественные узлы от злокачественных, в частности, МРЩЖ от папиллярного или фолликулярного рака (которые кальцитонин не продуцируют).
Оценка стадии и прогноза МРЩЖ: Уровень кальцитонина коррелирует с массой опухоли. Очень высокие уровни часто указывают на распространенный процесс или метастазы.
Мониторинг эффективности лечения МРЩЖ: После тиреоидэктомии уровень кальцитонина должен резко снизиться (в идеале до неопределяемого). Отсутствие нормализации или повышение уровня в динамике свидетельствует о наличии остаточной опухоли или метастазов.
Выявление рецидива МРЩЖ: Регулярное измерение кальцитонина – основной метод раннего выявления рецидива у пациентов в ремиссии после лечения.
Скрининг родственников пациентов с наследственным МРЩЖ (синдромы MEN 2A/2B, семейный МРЩЖ): Позволяет выявить носителей мутации гена RET и ранние стадии заболевания у членов семьи.
Диагностика редких нейроэндокринных опухолей: При подозрении на НЭО других локализаций, способных секретировать кальцитонин.
Оценка нарушений кальций-фосфорного обмена: В сложных диагностических случаях гипер- или гипокальциемии при исключении более частых причин.

Что значат полученные результаты
Интерпретация результатов анализа на кальцитонин требует осторожности и всегда должна проводиться врачом с учетом клинической картины, данных других исследований и возможных интерферирующих факторов:

Референсные значения (Норма): Важно использовать референсные интервалы, установленные конкретной лабораторией и для используемого метода анализа (особенно для ИФА и ИХЛА). Референсные значения могут различаться для мужчин и женщин (у мужчин обычно выше). Примерные диапазоны:
- Базальный кальцитонин: < 10 пг/мл (или < 10 нг/л) – часто используется как общий ориентир, но точные границы зависят от метода.
- Женщины: часто < 5 пг/мл
- Мужчины: часто < 8.4 пг/мл (или до 10-12 пг/мл по некоторым источникам)
- Важно! Референсы могут отличаться. Всегда смотрите нормы вашей лаборатории.
Повышенный уровень кальцитонина (Гиперкальцитонинемия):
- Значительное повышение (в десятки/сотни/тысячи раз выше нормы): Крайне высоковероятен медуллярный рак щитовидной железы или его метастазы. Требует немедленного углубленного обследования (УЗИ ЩЖ, тонкоигольная аспирационная биопсия с определением кальцитонина в смыве, КТ/МРТ шеи и средостения, сцинтиграфия, генетическое тестирование на мутацию RET).
- *Умеренное повышение (в 2-10 раз выше нормы):* Может наблюдаться при:
  - С-клеточной гиперплазии (CCH).
  - Хронической почечной недостаточности (ХПН) – из-за снижения клиренса.
  - Других нейроэндокринных опухолях (легких, поджелудочной и др.).
  - Аутоиммунном тиреоидите (редко, умеренно).
  - Панкреатите.
  - Злокачественной анемии.
  - Приеме некоторых лекарств (см. подготовку).
  - Гипергастринемии (в т.ч. при синдроме Золлингера-Эллисона).
  - Беременности (физиологическое, умеренное).
  - Важно: Умеренное повышение требует дифференциальной диагностики. Часто назначаются стимуляционные тесты (с пентагастрином или кальцием). Значительный прирост кальцитонина (>100% от базального или абсолютные значения выше определенных порогов) после стимуляции с высокой вероятностью указывает на МРЩЖ или CCH.
Нормальный уровень кальцитонина: Не исключает полностью наличие МРЩЖ, особенно на самых ранних стадиях или при некоторых формах опухоли. При высоком клиническом подозрении (семейный анамнез, мутация RET) может потребоваться стимуляционный тест.
Пониженный уровень кальцитонина: Обычно не имеет клинического значения. Может наблюдаться после тотальной тиреоидэктомии (ожидаемый результат успешной операции по поводу МРЩЖ). Снижение также возможно при тяжелом пангипопитуитаризме, но диагностической ценности это не имеет.

Факторы, влияющие на результат
На результат анализа могут влиять многочисленные факторы, которые необходимо учитывать при интерпретации:

Преаналитический этап (забор и обработка образца):
- Использование сыворотки вместо плазмы: Протеазы при свертывании разрушают кальцитонин → ложное снижение.
- Задержка в обработке образца: Разрушение гормона → ложное снижение.
- Неадекватное хранение: Отсутствие заморозки → разрушение гормона → ложное снижение.
- Гемолиз, липемия, иктеричность: Могут мешать некоторым методам измерения → ложное повышение или снижение.
Физиологические факторы:
- Пол: У мужчин уровень обычно выше, чем у женщин.
- Возраст: Уровень может быть выше у новорожденных, но у взрослых четкой возрастной зависимости нет.
- Беременность: Физиологическое умеренное повышение (особенно в 3 триместре).
- Лактация: Может быть умеренно повышен.
- Стресс, физическая нагрузка: Могут вызывать кратковременное повышение.
- Прием пищи: Особенно богатой кальцием → стимуляция секреции → ложное повышение (поэтому требуется голодание).
- Курение: Никотин стимулирует С-клетки → ложное повышение.
Патологические состояния:
- Почечная недостаточность (ХПН): Снижение клиренса гормона → ложное/вторичное повышение.
- Тяжелые заболевания печени: Может влиять на метаболизм.
- Воспалительные заболевания: Неспецифическое умеренное повышение возможно.
- Другие нейроэндокринные опухоли: Эктопическая секреция → истинное повышение.
Лекарственные препараты: (См. раздел «Подготовка» — список наиболее значимых). Многие препараты могут существенно искажать результат как в сторону повышения, так и понижения.
Метод анализа: Разные методы (ИФА, ИХЛА, РИА) и разные наборы реагентов могут давать отличающиеся результаты. Референсные значения строго специфичны для метода. Крайне важно проводить динамическое наблюдение (мониторинг) одним и тем же методом в одной и той же лаборатории.
Гетерофильные антитела: Наличие в крови пациента антител, способных связываться с компонентами тест-системы, может приводить к ложному повышению (реже – снижению) результата. Некоторые современные методы включают блокирующие агенты для минимизации этого эффекта.

Заключение
Анализ кальцитонина – незаменимый инструмент в онкологии, эндокринологии и диагностике нарушений минерального обмена. Его ключевая роль – диагностика и мониторинг медуллярного рака щитовидной железы. Интерпретация результатов требует глубокого понимания физиологии гормона, возможных причин его повышения (как патологических, так и физиологических или ятрогенных) и тщательного учета преаналитических факторов. Надежность результата напрямую зависит от правильности подготовки пациента, забора, транспортировки и хранения образца, а также от точности и воспроизводимости используемого лабораторного метода.

Список литературы (Кальцитонин):

Wells, S. A., Jr., Asa, S. L., Dralle, H., et al. (2015). Revised American Thyroid Association Guidelines for the Management of Medullary Thyroid Carcinoma. Thyroid, 25(6), 567–610. (Ключевые клинические рекомендации по МРЩЖ).
Kratzsch, J., & Fiedler, G. M. (Eds.). (2015). Clinical Laboratory Diagnostics: Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. TH-Books Verlagsgesellschaft mbH. (Фундаментальный источник по лабораторной диагностике, включая кальцитонин).
Elisei, R., & Romei, C. (2013). Calcitonin estimation in patients with nodular goiter and its significance for early detection of MTC: European comments to the guidelines of the American Thyroid Association. Journal of Thyroid Research, 2013, 1–6. (Обсуждение роли кальцитонина в скрининге узлов).
Costante, G., Meringolo, D., Durante, C., et al. (2007). Predictive value of serum calcitonin levels for preoperative diagnosis of medullary thyroid carcinoma in a cohort of 5817 consecutive patients with thyroid nodules. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 92(2), 450–455. (Крупное исследование диагностической ценности).
Machens, A., & Dralle, H. (2010). Biomarker-based risk stratification for previously untreated medullary thyroid cancer. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 95(6), 2655–2663. (Оценка прогностической роли кальцитонина).

Фосфор

Краткая История
Фосфор (P) как элемент был открыт гамбургским алхимиком Хеннигом Брандом в 1669 году при перегонке человеческой мочи в поисках «философского камня». Он выделил светящееся в темноте вещество, которое назвал «phosphorus mirabilis» («чудесный светоносец»). Однако понимание его биологической роли пришло гораздо позже. В XIX веке началось изучение фосфатов как компонентов костной ткани (вместе с кальцием) и их присутствия в биологических жидкостях. Ключевой прорыв произошел в 1920-х годах с открытием фосфатов как неотъемлемых компонентов нуклеиновых кислот (ДНК, РНК) и АТФ (аденозинтрифосфата) – универсального источника энергии клеток. Работы Отто Мейергофа, Артура Гардена и других установили центральную роль фосфора в энергетическом обмене (гликолиз, окислительное фосфорилирование). Позднее была детально изучена его роль в структуре костей и зубов (гидроксиапатит), буферной системе крови, клеточных мембранах (фосфолипиды) и бесчисленных сигнальных путях внутри клетки (фосфорилирование белков). Сегодня анализ неорганического фосфора в сыворотке крови – рутинный, но критически важный тест, отражающий состояние минерального обмена, функции почек, костного метаболизма и многих других систем.

Материал, используемый для исследования

Основной материал: Сыворотка крови (предпочтительно) или плазма крови (гепаринизированная). Плазма на гепарине дает значения примерно на 0.2-0.3 мг/дл (0.06-0.10 ммоль/л) выше, чем сыворотка, из-за высвобождения фосфатов из клеток при контакте с гепарином. Для большинства клинических целей используется сыворотка.
Особенности забора: Кровь берется стандартно из вены. Крайне важно избегать гемолиза (разрушения эритроцитов)! Эритроциты содержат высокую концентрацию органических фосфатов (например, 2,3-дифосфоглицерат), которые при гемолизе высвобождаются и быстро гидролизуются до неорганического фосфора, приводя к ложному завышению результата. Образец должен быть доставлен в лабораторию и центрифугирован для отделения сыворотки/плазмы как можно быстрее (в течение 1 часа), так как фосфор может мигрировать в клетки крови или выпадать в осадок при хранении цельной крови. Отделенная сыворотка стабильна при комнатной температуре 8 часов, при 2-8°C – 1 неделю, замороженная при -20°C – несколько месяцев.
Дополнительные материалы: Иногда фосфор определяют в суточной моче (для оценки почечной экскреции, расчета канальцевой реабсорбции фосфатов (TmP/GFR)) или в спинномозговой жидкости (для диагностики менингита, субарахноидального кровоизлияния).

Как подготовиться к анализу
Подготовка к анализу на фосфор направлена на минимизацию факторов, вызывающих его физиологические колебания:

Голодание: Строго обязательно! Забор крови производится после 8-12 часов ночного голодания. Прием пищи, особенно богатой углеводами или фосфором (молочные продукты, мясо, рыба, орехи, газированные напитки с фосфорной кислотой), вызывает временное снижение уровня фосфора в сыворотке из-за его утилизации клетками или отложения в кости под действием инсулина. Голодание обеспечивает стабильный базальный уровень.
Время суток: Забор крови предпочтительно проводить утром (между 8 и 10 часами), так как уровень фосфора имеет тенденцию к снижению в течение дня.
Физическая нагрузка: Исключить интенсивные физические нагрузки за 24 часа до исследования. Физическая активность может временно снижать уровень фосфора.
Лекарственные препараты: Обсудить с врачом! Многие препараты влияют на уровень фосфора:
- Снижают уровень: Инсулин, глюкоза (в/в), антациды на основе алюминия или магния, диуретики (ацетазоламид, тиазиды), бифосфонаты, эстрогены (в высоких дозах, при лечении рака), адреналин/норадреналин, анаболические стероиды, противосудорожные (фенобарбитал, карбамазепин), глюкокортикоиды (длительный прием), цисплатин.
- Повышают уровень: Витамин D (и его активные метаболиты), гормон роста, фосфатсодержащие слабительные или клизмы, фуросемид (в высоких дозах), метилдопа, гепарин (при использовании плазмы), передозировка фосфорсодержащих препаратов, некоторые противоопухолевые (ифосфамид).
- По возможности, прием влияющих препаратов приостанавливают по согласованию с врачом. Если отмена невозможна, это указывается на направлении.
Биодобавки: Исключить прием добавок, содержащих фосфор, кальций, витамин D, за несколько дней до анализа.

Описание данного вещества
В контексте клинического анализа под «фосфором» понимают неорганический фосфат (Pi) – преимущественно ионы HPO₄²⁻ и H₂PO₄⁻ (в соотношении примерно 4:1 при физиологическом pH крови 7.4). Это лишь малая часть общего фосфора организма. Основные запасы (около 85%) находятся в скелете в виде кристаллов гидроксиапатита [Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂]. Около 14% — внутриклеточный органический фосфор (нуклеотиды АТФ, ДНК, РНК, фосфолипиды, фосфопротеины). Лишь около 1% общего фосфора циркулирует в крови в виде неорганического фосфата. Однако этот небольшой пул жизненно важен:

Ключевой компонент минерального матрикса костей и зубов: Вместе с кальцием формирует гидроксиапатит, обеспечивающий прочность.
Центральная роль в энергетическом обмене: Компонент АТФ (основная энергетическая «валюта» клетки), креатинфосфата (энергетический резерв мышц), фосфорилированных промежуточных продуктов гликолиза и других метаболических путей.
Структурный компонент: Обязательный элемент ДНК, РНК (фосфодиэфирные связи «остова»), фосфолипидов (основа клеточных мембран), коферментов (НАД, ФАД).
Буферная система: Фосфатные ионы (H₂PO₄⁻ / HPO₄²⁻) – важный внутриклеточный буфер, поддерживающий pH.
Сигнальная функция: Фосфорилирование/дефосфорилирование белков – универсальный механизм регуляции активности ферментов, рецепторов, транскрипционных факторов.
Транспорт кислорода: 2,3-дифосфоглицерат (2,3-ДФГ) в эритроцитах регулирует сродство гемоглобина к кислороду.

Диагностика заболеваний
Анализ уровня неорганического фосфора в сыворотке крови является важным индикатором состояния минерального обмена и используется для диагностики и мониторинга широкого спектра заболеваний:

Нарушения функции почек:
- Хроническая болезнь почек (ХБП): Гиперфосфатемия (повышение) – один из ключевых и ранних признаков прогрессирующей почечной недостаточности (обычно при СКФ < 30 мл/мин). Возникает из-за снижения экскреции фосфатов почками. Является важным фактором развития почечной остеодистрофии и сердечно-сосудистых осложнений.
- Острое повреждение почек (ОПП): Также может сопровождаться гиперфосфатемией.
- Почечные канальцевые нарушения: Синдром Фанкони, витамин D-резистентный рахит (фосфат-диабет) характеризуются гипофосфатемией (снижением) из-за нарушения реабсорбции фосфатов в почечных канальцах.
Заболевания костей и минерального обмена:
- Рахит/остеомаляция: Гипофосфатемия – ключевой лабораторный признак многих форм рахита у детей и остеомаляции у взрослых (витамин D-дефицитный, наследственные гипофосфатемические рахиты).
- Гиперпаратиреоз: Первичный ГПТ часто вызывает гипофосфатемию из-за усиления почечной экскреции фосфатов под действием ПТГ.
- Гипопаратиреоз: Может сопровождаться гиперфосфатемией.
- Остеопороз: Мониторинг фосфора важен при лечении (особенно бифосфонатами).
Нарушения обмена витамина D:
- Дефицит витамина D: Обычно сочетается с гипофосфатемией (и гипокальциемией) из-за снижения кишечной абсорбции фосфатов.
- Интоксикация витамином D: Может вызывать гиперфосфатемию (наряду с гиперкальциемией).
Эндокринные заболевания:
- Акромегалия: Избыток гормона роста может повышать реабсорбцию фосфатов в почках → гиперфосфатемия.
- Диабетический кетоацидоз: При лечении инсулином может развиться гипофосфатемия («фосфатное голодание») из-за перемещения фосфора в клетки.
Критические состояния:
- Сепсис, тяжелые ожоги, травмы: Часто сопровождаются гипофосфатемией (перераспределение, повышенный расход).
- Синдром возобновления питания (Refeeding syndrome): Резкое возобновление питания после голодания вызывает выброс инсулина → массивное перемещение фосфора (и калия, магния) внутрь клеток → тяжелая гипофосфатемия.
- Рабдомиолиз (разрушение мышц): Высвобождение внутриклеточного фосфора → гиперфосфатемия.
Онкологические заболевания:
- Онкогенная остеомаляция: Редкие мезенхимальные опухоли секретируют «фосфатурические» факторы (например, FGF23) → гипофосфатемия.
- Лизис опухоли (особенно при химиотерапии): Массовое разрушение опухолевых клеток → высвобождение фосфатов → гиперфосфатемия (часто с гиперкальциемией и гиперурикемией).
Нарушения кислотно-основного состояния (КОС):
- Респираторный алкалоз: Стимулирует гликолиз → повышение внутриклеточного фосфорилирования → гипофосфатемия.
- Метаболический ацидоз: Может способствовать мобилизации фосфатов из костей.

Цель исследования
Определение уровня неорганического фосфора в сыворотке крови преследует несколько важных целей:

Оценка минерального обмена и электролитного баланса: Фосфор – ключевой электролит, его уровень интерпретируется совместно с кальцием, магнием, паратгормоном (ПТГ) и витамином D.
Диагностика и мониторинг заболеваний почек: Является ключевым показателем функции почек, особенно при ХБП и ОПП. Контроль гиперфосфатемии – одна из главных целей лечения пациентов на диализе.
Диагностика заболеваний костей: Выявление гипофосфатемии критически важно для диагностики рахита, остеомаляции и наследственных фосфат-диабетов. Мониторинг важен при лечении остеопороза.
Выявление эндокринных нарушений: Оценка последствий патологии паращитовидных желез (гипер- и гипопаратиреоз), акромегалии.
Контроль за лечением: Мониторинг уровня фосфора необходим при:
- Лечении фосфат-связывающими препаратами (при ХБП).
- Заместительной терапии витамином D и кальцием (риск гиперкальциемии/гиперфосфатемии).
- Лечении гипофосфатемических состояний (введение фосфатов).
- Лечении бифосфонатами (контроль минерального обмена).
- Инсулинотерапии диабетического кетоацидоза (профилактика гипофосфатемии).
Оценка состояния при критических заболеваниях: Диагностика и коррекция гипофосфатемии при сепсисе, синдроме возобновления питания, рабдомиолизе, лизис-синдроме.
Скрининг наследственных нарушений фосфорного обмена: У детей с задержкой роста, деформациями костей.
Комплексная оценка кислотно-основного состояния: Интерпретация изменений фосфора в контексте КОС.

Что значат полученные результаты
Интерпретация уровня фосфора всегда проводится в комплексе с клинической картиной, уровнем кальция, ПТГ, функцией почек (креатинин, СКФ), витамином D и другими показателями.

Референсные значения (Норма): Зависят от возраста! Особенно высок уровень у младенцев и детей. Примерные диапазоны в сыворотке:
- Новорожденные: 4.8 — 8.2 мг/дл (1.55 — 2.65 ммоль/л)
- Дети 1-12 лет: 4.5 — 6.5 мг/дл (1.45 — 2.10 ммоль/л)
- Подростки 13-18 лет: 3.5 — 5.5 мг/дл (1.13 — 1.78 ммоль/л)
- Взрослые (>18 лет): 2.5 — 4.5 мг/дл (0.81 — 1.45 ммоль/л)
- Важно! Референсные интервалы могут незначительно отличаться между лабораториями. Всегда используйте нормы, указанные в бланке результата. Пересчет: мг/дл * 0.3229 = ммоль/л.
Гипофосфатемия (Пониженный уровень фосфора):
- Легкая: 2.0 — 2.5 мг/дл (0.65 — 0.81 ммоль/л)
- Умеренная: 1.0 — 2.0 мг/дл (0.32 — 0.65 ммоль/л)
- Тяжелая: < 1.0 мг/дл (< 0.32 ммоль/л)
- Основные причины:
  - Нарушения всасывания: Алкоголизм, мальабсорбция, тяжелая диарея/рвота, злоупотребление антацидами (связывают фосфор).
  - Повышенные потери через почки: Гиперпаратиреоз, витамин D-дефицитный рахит/остеомаляция, наследственные гипофосфатемические рахиты (Х-сцепленный доминантный, аутосомно-доминантный/рецессивный), синдром Фанкони, онкогенная остеомаляция, прием диуретиков (ацетазоламид).
  - Перераспределение внутрь клеток: Лечение диабетического кетоацидоза инсулином, синдром возобновления питания, респираторный алкалоз (гипервентиляция), введение глюкозы, катехоламины (адреналин), сепсис, тяжелые ожоги.
  - Дефицит витамина D.
- Клинические проявления: Мышечная слабость (вплоть до рабдомиолиза), кардиомиопатия, дыхательная недостаточность, нарушение функции лейкоцитов (риск инфекций), гемолиз, тромбоцитопатия (кровоточивость), парестезии, судороги, спутанность сознания, остеомаляция/рахит.
Гиперфосфатемия (Повышенный уровень фосфора):
- Легкая: 4.6 — 5.5 мг/дл (1.49 — 1.78 ммоль/л)
- Умеренная: 5.6 — 6.5 мг/дл (1.81 — 2.10 ммоль/л)
- Тяжелая: > 6.5 мг/дл (> 2.10 ммоль/л)
- Основные причины:
  - Сниженная экскреция почками: Хроническая болезнь почек (ХБП) / Острое повреждение почек (ОПП) – самая частая причина. Гипопаратиреоз, псевдогипопаратиреоз, акромегалия (умеренно).
  - Повышенное поступление/высвобождение: Передозировка витамина D, массивный лизис клеток (синдром лизиса опухоли, рабдомиолиз, гемолиз), передозировка фосфорсодержащих препаратов/слабительных/клизм, острая перегрузка фосфатом (в/в введение).
  - Перераспределение из клеток: Метаболический или респираторный ацидоз, тяжелая гипоксия тканей.
  - Ложноповышенные результаты: Гемолиз образца крови (наиболее частая преаналитическая причина!).
- Клинические проявления: Острые симптомы обычно связаны с сопутствующей гипокальциемией (тетания, парестезии, судороги, брадикардия). Длительная гиперфосфатемия при ХБП приводит к эктопической кальцификации сосудов и мягких тканей, ускоряет прогрессирование почечной недостаточности и резко повышает риск сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт), развитию вторичного гиперпаратиреоза и почечной остеодистрофии.
Нормальный уровень фосфора: Указывает на адекватный баланс между поступлением, всасыванием, распределением и выведением фосфора на момент исследования. Не исключает наличие заболевания, влияющего на фосфорный обмен, если оно находится в компенсированном состоянии или изменения носят интермиттирующий характер.

Факторы, влияющие на результат
Множество факторов могут исказить результат анализа на фосфор:

Преаналитический этап (забор и обработка образца):
- Гемолиз: Наиболее важный фактор! Разрушение эритроцитов высвобождает внутриклеточные фосфаты → ложное повышение.
- Задержка в обработке: Длительное хранение цельной крови приводит к выходу фосфатов из клеток → ложное повышение. Требуется быстрая центрифугация.
- Использование плазмы с гепарином: Гепарин может вызывать выход фосфатов из клеток крови → значения выше, чем в сыворотке (обычно на 0.2-0.3 мг/дл).
- Турбидность/липемия: Могут мешать фотометрическому измерению.
Нарушение подготовки пациента:
- Отсутствие голодания: Прием пищи (особенно углеводов) → стимуляция инсулина → перемещение фосфора в клетки → ложное понижение.
- Время суток: Сдача крови днем или вечером → физиологическое снижение уровня → результат может быть ниже утреннего базального.
- Интенсивная физическая нагрузка: Может приводить к ложному понижению.
Лекарственные препараты: (См. раздел «Подготовка»). Многочисленные препараты существенно влияют на уровень фосфора как в сторону повышения, так и понижения. Прием фосфатсодержащих слабительных или клизм незадолго до анализа вызовет ложное повышение.
Физиологические колебания:
- Возраст: Высокие уровни у младенцев и детей, постепенно снижаются к взрослому возрасту. Использование возрастных референсов критично.
- Диета: Вегетарианская диета может быть связана с более низким уровнем, диета с высоким содержанием фосфора (фаст-фуд, газировка) – с более высоким.
Патологические состояния: Любое состояние, влияющее на метаболизм фосфора, КОС, функцию почек или вызывающее массивный клеточный лизис/гипоксию, будет влиять на результат.
Метод анализа: Большинство современных лабораторий используют надежные фотометрические методы (на основе образования фосфомолибденового комплекса). Вариабельность между методами обычно невелика, но референсные значения всегда метод-специфичны.

Заключение
Неорганический фосфор – жизненно важный электролит, чей уровень в сыворотке крови служит чувствительным индикатором состояния минерального обмена, функции почек, костного метаболизма и энергетического гомеостаза. Интерпретация его концентрации требует обязательного учета возраста пациента, времени забора крови, строгого соблюдения правил подготовки (особенно голодания) и преаналитики (исключение гемолиза!), а также комплексной оценки с другими лабораторными показателями (кальций, ПТГ, креатинин, витамин D). Отклонения от нормы – гипо- и гиперфосфатемия – имеют широкий дифференциально-диагностический ряд и могут приводить к серьезным клиническим последствиям, требующим своевременной коррекции.

Список литературы (Фосфор):

KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney International Supplements, 7(1), 1–59. (Ключевые рекомендации по управлению фосфором при ХБП).
Bringhurst, F. R., Demay, M. B., & Kronenberg, H. M. (2018). Hormones and Disorders of Mineral Metabolism. In Williams Textbook of Endocrinology (14th ed.). Elsevier. (Фундаментальный раздел о регуляции фосфорного обмена).
Fukumoto, S., Ozono, K., Michigami, T., et al. (2015). Pathogenesis and diagnostic criteria for rickets and osteomalacia — proposal by an expert panel supported by the Ministry of Health, Labour and Welfare, Japan, the Japanese Society for Bone and Mineral Research, and the Japan Endocrine Society. Endocrine Journal, 62(8), 665–671. (Роль фосфора в патогенезе рахита/остеомаляции).
Liamis, G., Milionis, H. J., & Elisaf, M. (2009). Medication-induced hypophosphatemia: A review. QJM: An International Journal of Medicine, 102(7), 449–459. (Обзор лекарств, вызывающих гипофосфатемию).
Amanzadeh, J., & Reilly, R. F., Jr. (2006). Hypophosphatemia: An evidence-based approach to its clinical consequences and management. Nature Clinical Practice Nephrology, 2(3), 136–148. (Подробный разбор клинических последствий и лечения гипофосфатемии).

Бак.посев урогенитальных выделений — чувствительность к а/б

Краткая История:
Бактериологический посев (культуральное исследование) – один из старейших и фундаментальных методов микробиологической диагностики. Его принципы были заложены в конце XIX века трудами таких ученых, как Роберт Кох и Луи Пастер. Суть метода – выращивание микроорганизмов на специальных питательных средах – остается неизменной, хотя технологии идентификации возбудителей и определения их чувствительности к антибиотикам (антибиотикограмма) значительно усовершенствовались. В урогенитальной практике бакпосев стал золотым стандартом для диагностики бактериальных инфекций, особенно когда требуется не только выявить возбудителя, но и подобрать эффективное лечение, учитывая растущую проблему антибиотикорезистентности.

Материал, используемый для исследования:
Для анализа используется отделяемое урогенитального тракта:

У женщин:Соскоб/мазок из уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища или вульвы. Иногда исследуется первая порция утренней мочи (особенно при подозрении на цистит, уретрит), собранная в стерильный контейнер.
У мужчин:Соскоб/мазок из уретры. Возможно исследование секрета предстательной железы (после массажа простаты), эякулята или мочи (первая порция, средняя порция по показаниям).
Материал собирается специальными стерильными инструментами (зонды, щеточки, тампоны) в стерильные пробирки с транспортной средой или без нее (в зависимости от протокола лаборатории), обеспечивающей сохранность микрофлоры до момента посева.

Как подготовиться к анализу:
Тщательная подготовка критична для достоверности результата:

Время сдачи:Женщинам рекомендуется сдавать материал не ранее 5-го дня менструального цикла (оптимально 7-14 день) и не ранее чем через 2 дня после окончания менструации. Исследование не проводят во время менструации.
Воздержание:За 24-48 часов до исследования необходимо воздержаться от:
- Половых контактов.
- Вагинального УЗИ, кольпоскопии.
- Спринцеваний, использования вагинальных свечей, кремов, таблеток, тампонов.
Гигиена:Вечером накануне исследования провести обычный туалет наружных половых органов теплой водой с мылом. Утром в день сдачи анализа подмывание не проводится. Мужчинам рекомендуется не мочиться за 2-3 часа до взятия мазка из уретры.
Медикаменты:За 2-4 недели до исследования (по согласованию с врачом!) следует прекратить прием антибиотиков системного действия и местных антибактериальных средств (свечи, мази, кремы). Прием пробиотиков обычно не влияет на результат. Прием уросептиков также может искажать результат.
Моча:При сдаче мочи используется первая утренняя порция (средняя порция мочи для мужчин при подозрении на простатит собирается после массажа простаты). Сбор производится после тщательного туалета наружных половых органов без использования антисептиков в стерильный контейнер. Доставить в лабораторию в течение 1-2 часов.

Описание данного исследования:
Бактериологический посев – это метод, при котором биологический материал помещается на специальные питательные среды (агаровые, бульонные), создающие оптимальные условия для роста и размножения микроорганизмов. Пробирки или чашки Петри с посевами инкубируются в термостатах при температуре 35-37°С (температура тела человека) в течение определенного времени (обычно 24-72 часа, иногда до 5-7 дней для медленно растущих бактерий). Если в материале присутствуют жизнеспособные бактерии, они образуют на средах видимые колонии.

После роста:

Идентификация:Микробиолог оценивает характер роста: наличие или отсутствие роста, количество колониеобразующих единиц (КОЕ/мл), морфологию колоний (форма, цвет, размер, край, поверхность). Затем проводится микроскопия мазков из колоний (окраска по Граму и др.) и биохимические тесты для точного определения вида бактерии (например, стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, клебсиелла и т.д.). Современные лаборатории часто используют автоматизированные системы идентификации (например, VITEK, MALDI-TOF масс-спектрометрия), значительно ускоряющие и повышающие точность этого этапа.
Определение чувствительности к антибиотикам (Антибиотикограмма):Это ключевой этап. Выделенные патогенные или условно-патогенные бактерии в значимом количестве тестируются на чувствительность к ряду стандартных антибиотиков. Методы:
- Диско-диффузионный метод (метод дисков):На поверхность питательной среды с выросшими бактериями наносят бумажные диски, пропитанные разными антибиотиками. Антибиотик диффундирует в агар. После инкубации измеряют зоны задержки роста бактерий вокруг дисков. По диаметру зон определяют чувствительность (S — чувствителен, I — умеренно устойчив, R — резистентен).
- Метод серийных разведений в бульоне/агаре:Определяют минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) антибиотика – самую низкую концентрацию, которая подавляет видимый рост бактерий. Это более точный метод, особенно для контроля резистентности.
- Автоматизированные системы (например, VITEK):Используют картриджи с антибиотиками и оптически регистрируют рост бактерий, автоматически рассчитывая МИК и интерпретируя результат (S/I/R).

Диагностика заболеваний:
Бакпосев урогенитальных выделений с антибиотикограммой является основным методом диагностики:

Бактериального вагиноза (БВ):Хотя БВ – это дисбиоз, ассоциированный с резким снижением лактобактерий и ростом анаэробов (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella spp., Mobiluncus spp.), бакпосев позволяет выявить этих возбудителей в большом количестве и определить их чувствительность при рецидивирующем течении или неэффективности стандартного лечения.
Неспецифических вагинитов/цервицитов:Вызванных условно-патогенной флорой (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp.).
Уретритов (гонорейного и негонококкового):Для выявления Neisseria gonorrhoeae (гонококка) и другой флоры (Chlamydia trachomatis посевом не выявляется!).
Циститов и пиелонефритов:Особенно при рецидивирующем течении, неэффективности эмпирической терапии, у беременных, у мужчин. Исследуется моча.
Простатитов (бактериальных):Исследуется секрет простаты или эякулят.
Воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ):Для идентификации возбудителя (часто смешанная флора) и подбора терапии.
Контроля излеченностипосле курса антибиотикотерапии (не ранее 10-14 дней после окончания приема антибиотиков).

Цель исследования:
Основные цели бакпосева урогенитальных выделений с определением чувствительности к антибиотикам:

Подтвердить бактериальную природувоспалительного процесса урогенитального тракта.
Идентифицировать конкретного возбудителя(ей)инфекции (патогенные или условно-патогенные бактерии).
Определить количество возбудителя (КОЕ/мл).Это позволяет отличить истинную инфекцию (значимый титр, обычно >10^4 — 10^5 КОЕ/мл для условно-патогенов) от контаминации или носительства.
Определить чувствительность выделенных микроорганизмов к спектру антибактериальных препаратов (Антибиотикограмма).Это является ключевой целью, так как позволяет врачу:
- Выбрать наиболее эффективный и специфичный антибиотик для лечения конкретной инфекции у данного пациента.
- Избежать назначения неэффективных препаратов (к которым возбудитель устойчив), что снижает риск осложнений и развития дальнейшей резистентности.
- Контролировать эффективность проводимой терапии (особенно при рецидивирующих инфекциях).
- Оптимизировать терапию, выбирая препараты узкого спектра действия при наличии чувствительности, что минимизирует воздействие на нормальную микрофлору.
Мониторинг антибиотикорезистентностив популяции или у конкретного пациента.

Что значат полученные результаты:
Интерпретация результатов бакпосева комплексная и должна проводиться только врачом с учетом клинической картины пациента. Отчет лаборатории обычно содержит:

Перечень выявленных микроорганизмов:Указываются все виды бактерий, грибов (если исследовались), которые выросли на средах. Например: «Escherichia coli», «Enterococcus faecalis», «Staphylococcus epidermidis».
Количественная оценка (КОЕ/мл):Выражается в степенях 10 (например, 10^3, 10^4, 10^5, 10^6 КОЕ/мл). Это критически важный параметр:
- Значимый рост:Обычно для условно-патогенных бактерий (кишечная палочка, стафилококки, энтерококки и др.) титр >= 10^4 — 10^5 КОЕ/мл считается клинически значимым и указывает на вероятную этиологическую роль в воспалении. Для патогенов (гонококк, трихомонада – последняя редко растет на средах) любое выявление считается значимым.
- Незначимый рост/контаминация:Титр < 10^3 — 10^4 КОЕ/мл часто расценивается как контаминация (попадание нормальной флоры с кожи, из воздуха) или носительство без активного инфекционного процесса.
- Нормальная флора:У женщин часто выявляются лактобактерии (Lactobacillus spp.) в большом количестве (10^6 — 10^8 КОЕ/мл), что является нормой. Их отсутствие или резкое снижение – признак дисбиоза.
Антибиотикограмма:Для каждого значимого микроорганизма приводится список антибиотиков с обозначением уровня чувствительности:
- S (Susceptible / Чувствителен):Высокая вероятность успеха лечения стандартными дозами антибиотика.
- I (Intermediate / Умеренно устойчив):Клиническая эффективность антибиотика может быть ограничена. Может быть эффективен при применении в высоких дозах или при локализации инфекции в органах/тканях, где препарат хорошо накапливается (например, в моче).
- R (Resistant / Резистентен / Устойчив):Высокая вероятность неэффективности лечения данным антибиотиком в стандартных дозах. Не рекомендуется к применению.
Комментарий микробиолога:Может указывать на преобладание определенной флоры, наличие смешанной инфекции, особенности роста.

Важные моменты:

Отрицательный результат («Роста не выявлено»):Не всегда исключает инфекцию. Возможные причины: возбудитель не растет на стандартных средах (хламидии, микоплазмы гениталиум, вирусы), прием антибиотиков перед анализом, неправильный забор/транспортировка материала, медленно растущие или требовательные к средам микроорганизмы.
Выявление условно-патогенной флоры:Не равно диагнозу. Требует соотнесения с титром (КОЕ/мл) и клинической картиной. Носительство УПМ без симптомов обычно не требует лечения.
Антибиотикограмма:Относится только к тем штаммам бактерий, которые были выделены в значимом количестве из данного образца. Нельзя экстраполировать ее на другие потенциальные возбудители или на будущие инфекции у этого же пациента.

Факторы, влияющие на результат:

Неправильная подготовка пациента:Прием антибиотиков, спринцевания, использование местных средств, половые контакты накануне.
Нарушение техники забора материала:Нестерильный инструмент, контаминация материалом с кожи/слизистых, недостаточное количество материала, взятие не из очага воспаления.
Нарушение условий транспортировки и хранения:Длительная задержка доставки в лабораторию, несоблюдение температурного режима (материал должен доставляться быстро, часто при комнатной температуре или с использованием специальных транспортных сред).
Условия культивирования:Неправильный выбор питательных сред, температуры или атмосферы инкубации (аэробная, анаэробная, микроаэрофильная), недостаточный срок инкубации для медленно растущих бактерий.
Ошибки идентификации и определения чувствительности:Человеческий фактор при ручных методах, неисправность автоматизированных систем, использование устаревших панелей антибиотиков.
Природные свойства микроорганизмов:Некоторые бактерии (анаэробы, хламидии, микоплазмы, легионеллы, возбудители ИППП кроме гонококка) крайне плохо или вообще не растут на стандартных средах, используемых для рутинного бакпосева. Для их выявления нужны специальные методы (ПЦР, ИФА, специализированные среды).
Предшествующая антибиотикотерапия:Даже кратковременный прием антибиотиков может подавить рост бактерий, дав ложноотрицательный результат.
Контаминация материала:Попадание нормальной микрофлоры с кожи, из воздуха или из соседних областей во время забора или в лаборатории может привести к ложноположительному результату или затруднить интерпретацию.

Заключение:
Бактериологический посев урогенитальных выделений с определением чувствительности к антибиотикам остается незаменимым инструментом в диагностике и рациональной терапии бактериальных инфекций мочеполовой системы. Его сила – в возможности не только выявить возбудителя, но и определить его индивидуальную чувствительность к препаратам, что является основой для персонализированного и эффективного лечения, особенно в эпоху широкого распространения антибиотикорезистентности.

Список литературы:

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при остром цистите у женщин. Минздрав России. 2021. (Русский)
Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Урогенитальные инфекции у женщин: клиника, диагностика, лечение. М.: МЕДпресс-информ, 2013. (Русский)
Jorgensen, J. H., & Ferraro, M. J. (2009). Antimicrobial susceptibility testing: a review of general principles and contemporary practices. Clinical Infectious Diseases, 49(11), 1749-1755.
European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 14.0, 2024.http://www.eucast.org
Hooton, T. M., Roberts, P. L., Cox, M. E., & Stapleton, A. E. (2013). Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women. New England Journal of Medicine, 369(20), 1883-1891.

Фемофлор Скрин

Краткая История:
Развитие молекулярной биологии, в частности появление полимеразной цепной реакции (ПЦР) в 1980-х годах, совершило революцию в диагностике инфекций. Метод ПЦР в реальном времени (ПЦР-РВ) позволил не только детектировать ДНК микроорганизмов с высокой чувствительностью и специфичностью, но и количественно оценивать их содержание в биологическом материале. Фемофлор Скрин – это современная российская разработка (производство ООО «ДНК-Технология»), основанная на технологии ПЦР-РВ. Она была создана для решения задачи быстрого, объективного и комплексного скрининга состояния биоценоза влагалища у женщин, объединяя оценку нормофлоры и детекцию ключевых патогенов.

Материал, используемый для исследования:
Для анализа используется соскоб эпителиальных клеток со слизистой оболочки заднебокового свода влагалища или цервикального канала (в зависимости от целей исследования). Материал забирается стерильным одноразовым зондом-щеточкой и помещается в специальную пробирку с транспортной средой типа Эппендорф, обеспечивающей стабильность ДНК при транспортировке и хранении.

Как подготовиться к анализу:
Подготовка идентична таковой для бакпосева и других урогенитальных исследований:

Время сдачи:Оптимально – с 7 по 14 день менструального цикла. Нельзя сдавать во время менструации и ранее чем через 2 дня после ее окончания.
Воздержание:За 48 часов до исследования исключить:
- Половые контакты (включая использование презервативов).
- Вагинальные исследования (УЗИ, кольпоскопия).
- Спринцевания, использование любых вагинальных форм препаратов (свечи, таблетки, кремы, тампоны, лубриканты).
Гигиена:Вечером накануне – обычный туалет наружных половых органов без спринцевания. Утром в день сдачи подмывание не проводится.
Медикаменты:Прекратить применение местных антибактериальных, противогрибковых и антипротозойных средств за 7 дней до исследования. Прием системных антибиотиков – за 4 недели (по согласованию с врачом). Пробиотики обычно не отменяют.

Описание данного исследования:
Фемофлор Скрин – это комплексный молекулярно-генетический тест, основанный на мультиплексной ПЦР в реальном времени с детекцией по флуоресценции. Он позволяет одновременно в одной пробирке определить:

Общую бактериальную массу (ОБМ):Количественная оценка всей бактериальной ДНК в образце. Служит индикатором достаточности биоматериала и точкой отсчета для оценки относительного количества других микроорганизмов.
Контроль взятия материала (КВМ):Количество геномной ДНК человека (ген RNase P). Отражает количество эпителиальных клеток в соскобе. Недостаточный КВМ (< 10^4 копий ДНК) указывает на неправильный забор материала и делает результат недостоверным.
Нормальную флору (Лактобактерии — Lactobacillus spp.):Количественное определение ДНК лактобацилл – основного защитного компонента влагалищной микрофлоры.
Условно-патогенные микроорганизмы (УПМ):
- Gardnerella vaginalis
- Atopobium vaginae
- Candida albicans(грибы рода Кандида)
Абсолютные патогены:
- Trichomonas vaginalis(трихомонада)
- Neisseria gonorrhoeae(гонококк)
- Chlamydia trachomatis(хламидия)
- Mycoplasma genitalium(микоплазма гениталиум)

Диагностика заболеваний:
Фемофлор Скрин предназначен для скрининга и дифференциальной диагностики:

Бактериальный вагиноз (БВ):Основная цель скрининга. Выявляет ключевых участников дисбиоза – vaginalis и A. vaginae, а также оценивает дефицит лактобактерий.
Кандидозный вульвовагинит (молочница):Обнаруживает ДНК albicans – основного возбудителя кандидоза.
Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП):Позволяет выявить ДНК основных бактериальных ИППП: трихомониаз ( vaginalis), гонорея (N. gonorrhoeae), хламидиоз (C. trachomatis), микоплазмоз (M. genitalium). Важно: Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. не входят в панель Скрин.
Состояние нормоценоза:Оценка уровня лактобактерий.
Смешанные инфекции:Частое сочетание БВ и кандидоза, БВ и ИППП.

Цель исследования:
Основные цели Фемофлор Скрин:

Первичный скринингженщин с жалобами на вагинальный дискомфорт (зуд, жжение, выделения, неприятный запах) для быстрого выявления наиболее частых причин:
- Дисбиоза (БВ).
- Кандидоза.
- Основных ИППП (трихомониаз, гонорея, хламидиоз, микоплазма гениталиум).
Дифференциальная диагностикамежду БВ, кандидозом и ИППП на основании объективных количественных данных.
Оценка состояния лактофлорыкак маркера защитного потенциала влагалища.
Контроль эффективности леченияперечисленных состояний (не ранее чем через 4 недели после окончания терапии).
Профилактические осмотры(по показаниям).

Что значат полученные результаты:
Результат Фемофлор Скрин представляет собой таблицу с количественными показателями (в геномных эквивалентах, ГЭ) и их интерпретацией относительно ОБМ и КВМ:

Контроль взятия материала (КВМ):Должен быть >= 10^4 ГЭ. Если меньше – результат считается недостоверным, требуется пересдача.
Общая бактериальная масса (ОБМ):Оценивается в абсолютных значениях (ГЭ). Низкая ОБМ может указывать на атрофию или некачественный забор, высокая – на активный инфекционный процесс.
Лактобактерии (Lactobacillus spp.):Результат выдается в относительных значениях (% от ОБМ) и/или в абсолютных (ГЭ) с интерпретацией:
- Норма:Высокое относительное количество (доминирование) и/или абсолютное количество > 10^6 ГЭ.
- Умеренный дефицит / Дисбиоз:Снижение относительного и/или абсолютного количества.
- Выраженный дефицит / Резкий дисбиоз:Значительное снижение или отсутствие.
Условно-патогенные микроорганизмы (G. vaginalis, A. vaginae, C. albicans):Результат выдается в абсолютных (ГЭ) и относительных (% от ОБМ) значениях с интерпретацией:
- Не обнаружено:ДНК микроорганизма отсутствует или ниже порога чувствительности теста.
- Обнаружено в незначительном количестве:Абсолютное количество < порога клинической значимости (обычно < 10^4 ГЭ) и низкий относительный процент. Может быть носительством.
- Обнаружено в значимом количестве:Абсолютное количество >= порога клинической значимости (обычно >= 10^4 — 10^5 ГЭ) и/или высокий относительный процент. Указывает на этиологическую роль в воспалении (БВ для vag и A.vag, кандидоз для C.alb).
Абсолютные патогены (T. vaginalis, N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium):Результат выдается качественно:
- Не обнаружено:ДНК патогена отсутствует или ниже порога детекции.
- Обнаружено:ДНК патогена присутствует в образце. Указывает на соответствующую инфекцию (трихомониаз, гонорея, хламидиоз, микоплазмоз).

Факторы, влияющие на результат:

Нарушение подготовки:Прием антибиотиков (особенно системных) перед анализом, спринцевания, использование местных средств, половые контакты. Могут привести к ложноотрицательным результатам или занижению количества.
Неправильный забор материала:Недостаточное количество клеток (низкий КВМ), взятие не из влагалища/церк.канала, использование нестерильного инструмента (контаминация).
Нарушение условий транспортировки и хранения:Длительная задержка доставки, замораживание/размораживание без контроля, воздействие высоких температур. Могут привести к деградации ДНК и ложноотрицательным результатам.
Ингибиторы ПЦР:Присутствие в образце веществ (гемоглобин, слизь, цервикальная слизь, компоненты лекарств), которые могут подавлять реакцию ПЦР, приводя к ложноотрицательным результатам или занижению количественных показателей. Современные транспортные среды и протоколы выделения ДНК минимизируют этот риск.
Перекрестная контаминация:Попадание ДНК из других образцов или реагентов в лаборатории на этапе пробоподготовки или постановки ПЦР. Предотвращается строгим соблюдением правил работы в ПЦР-лаборатории (зонирование, УФ-боксы, аэрозоль-барьерные наконечники).
«Мертвая» ДНК:Метод ПЦР детектирует ДНК, но не различает жизнеспособные и погибшие микроорганизмы. Поэтому после успешного лечения ДНК патогена может определяться еще некоторое время (несколько недель), давая ложноположительный результат. Контроль лечения проводят не ранее 4 недель после антибиотикотерапии.
Ограниченный спектр:Фемофлор Скрин не выявляет другие УПМ (например, hominis, Ureaplasma spp., бактероиды, превотеллы, стрептококки группы B и др.), вирусы (ВПЧ, ВПГ), неальбикансные виды Candida (C. glabrata, C. krusei и др.). Для их выявления нужны другие тесты (Фемофлор 16, специфические ПЦР).

Заключение:
Фемофлор Скрин – это эффективный инструмент первичной диагностики и скрининга основных нарушений биоценоза влагалища и ИППП у женщин. Его преимущества – скорость (результат за 1 день), высокая чувствительность и специфичность, объективная количественная оценка ключевых компонентов микрофлоры, возможность выявить смешанные инфекции. Он позволяет врачу быстро получить комплексную картину и назначить адекватную терапию или определить необходимость дальнейшего, более углубленного обследования (например, Фемофлор 16).

Список литературы:

Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. М.: Медицинское информационное агентство, 2012. (Русский)
Национальные руководства по акушерству и гинекологии / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. (Раздел «Инфекции в акушерстве и гинекологии»). (Русский)
Fredricks, D. N., Fiedler, T. L., & Marrazzo, J. M. (2005). Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis. New England Journal of Medicine, 353(18), 1899-1911.
Workowski, K. A., Bachmann, L. H., Chan, P. A., Johnston, C. M., Muzny, C. A., Park, I., … & Bolan, G. A. (2021). Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. Recommendations and Reports, 70(4), 1.
Schwebke, J. R., & Muzny, C. A. (2019). The critical role of the laboratory in the diagnosis and management of bacterial vaginosis. Clinical Microbiology Newsletter, 41(16), 135-141.

Фемофлор-16 (оценка биоценоза урогенитального тракта)

Краткая История:
Понимание микробиоты человека как сложной экосистемы, играющей ключевую роль в здоровье и болезни, привело к развитию методов ее детального анализа. Культуральные методы, имея свои достоинства, не способны идентифицировать значительную часть трудно культивируемых или некультивируемых микроорганизмов. Появление высокопроизводительных молекулярно-генетических методов, таких как секвенирование нового поколения (NGS) и мультиплексные количественные ПЦР-тесты, открыло новую эру в изучении микробиома. Фемофлор-16, разработанный в России (ООО «ДНК-Технология»), является одним из лидеров в области комплексной количественной оценки урогенитального биоценоза у женщин методом ПЦР в реальном времени. Он позволяет получить детальную картину микробного сообщества, выходящую далеко за рамки стандартных тестов.

Материал, используемый для исследования:
Аналогично Фемофлор Скрин, используется соскоб эпителиальных клеток со слизистой оболочки заднебокового свода влагалища. Забор производится стерильным одноразовым зондом-щеточкой в пробирку с транспортной средой для сохранения ДНК.

Как подготовиться к анализу:
Подготовка идентична требованиям для Фемофлор Скрин и других урогенитальных ПЦР-тестов:

Время сдачи:7-14 дни менструального цикла. Не во время менструации и не ранее 2 дней после ее окончания.
Воздержание:За 48 часов до анализа исключить:
- Половые контакты.
- Вагинальные исследования (УЗИ, кольпоскопия).
- Спринцевания, использование любых вагинальных препаратов (свечи, таблетки, кремы, тампоны).
Гигиена:Вечером накануне – обычное подмывание без спринцевания. Утром в день сдачи подмывание не проводится.
Медикаменты:Отмена местных антибактериальных, противогрибковых средств за 7 дней. Отмена системных антибиотиков за 4 недели до исследования (по согласованию с врачом).

Описание данного исследования:
Фемофлор-16 – это расширенный мультиплексный тест на основе ПЦР в реальном времени, который количественно определяет ДНК 16 групп микроорганизмов, а также общую бактериальную массу и контроль взятия материала:

Контроль взятия материала (КВМ):Количество ДНК человека (ген RNase P). Критерий качества забора (> 10^4 копий ДНК).
Общая бактериальная масса (ОБМ):Количественная оценка всей бактериальной ДНК в образце.
Нормальная флора:
- Lactobacillus spp.(Лактобактерии) — ключевой компонент нормоценоза.
Условно-патогенные микроорганизмы (УПМ):Сгруппированы по их роли в дисбиозе:
- Облигатно-анаэробные бактерии:
  - Gardnerella vaginalis/ Prevotella bivia / Porphyromonas spp.
  - Eubacterium spp.
  - Sneathia spp./ Leptotrichia spp. / Fusobacterium spp.
  - Megasphaera spp./ Veillonella spp. / Dialister spp.
  - Lachnobacterium spp./ Clostridium spp.
  - Mobiluncus spp./ Corynebacterium spp.
  - Peptostreptococcus spp.
  - Atopobium vaginae
  - Bacteroides spp./ Prevotella spp. (кроме bivia)
- Факультативно-анаэробные бактерии:
  - Staphylococcus spp.(Стафилококки)
  - Streptococcus spp.(Стрептококки)
  - Enterobacterium spp.(Энтеробактерии: E.coli, Klebsiella, Proteus и др.)
- Микоплазмы:
  - Mycoplasma hominis
  - Ureaplasma (urealyticum + parvum)
- Грибы:
  - Candida spp.(Грибы рода Кандида, все виды)

Диагностика заболеваний:
Фемофлор-16 предназначен для углубленной оценки биоценоза влагалища при:

Сложных и рецидивирующих формах бактериального вагиноза (БВ):Выявление всего спектра анаэробных бактерий, ассоциированных с БВ, и оценка их вклада.
Аэробных вагинитах (АВ):Диагностика вагинитов, вызванных избыточным ростом факультативных анаэробов (стафилококки, стрептококки, энтеробактерии).
Смешанных вагинитах (БВ + АВ):Выявление сочетания анаэробного и аэробного компонентов дисбиоза.
Кандидозном вульвовагините:Выявление и количественная оценка грибов рода Candida (всех видов, а не только albicans).
Оценке состояния микробиоты при уреаплазмозе/микоплазмозе:Определение количества Ureaplasma spp. и hominis и их соотношения с нормальной и условно-патогенной флорой для решения вопроса о необходимости лечения.
Неустановленных причинах вагинального дискомфорта,воспаления, выделений при отрицательных результатах рутинных тестов.
Контроле восстановления микрофлорыпосле лечения антибиотиками.
Обследовании перед гинекологическими операциямии ЭКО для минимизации риска инфекционных осложнений.
Бесплодии и невынашивании беременности(по показаниям, как часть обследования).

Цель исследования:
Основные цели Фемофлор-16:

Комплексная оценка состояния биоценоза влагалища:Получение детальной количественной картины микробного сообщества, включая нормофлору, широкий спектр УПМ и грибы.
Точная диагностика типа дисбиоза:Дифференциация между БВ, АВ, смешанными формами и кандидозом на основании преобладающих групп микроорганизмов.
Количественная оценка всех значимых компонентов микрофлоры:Определение абсолютного (ГЭ) и относительного (% от ОБМ) количества каждой группы бактерий и грибов.
Определение степени дисбиотических нарушений:Расчет индексов (например, Индекс дисбиоза), объективно отражающих тяжесть нарушения микрофлоры.
Выявление ассоциаций микроорганизмов:Идентификация специфических микробных профилей, характерных для различных патологических состояний.
Оценка уровня колонизации Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis:Определение их клинической значимости в конкретном случае на фоне общей картины биоценоза.
Контроль эффективности терапии и восстановления нормофлоры:Объективный мониторинг динамики показателей после лечения.
Индивидуализация терапии:Назначение лечения, направленного на коррекцию выявленного специфического дисбаланса микрофлоры.

Что значат полученные результаты:
Отчет Фемофлор-16 содержит подробную таблицу и графическое представление данных:

КВМ и ОБМ:Интерпретация как в Фемофлор Скрин. Низкий КВМ – недопустим.
Количественные показатели (Абсолютные — ГЭ и Относительные — %):По каждой из 16 групп микроорганизмов.
- Lactobacillus spp.:Норма – доминирование (высокий % и абсолютное количество > 10^6 ГЭ). Снижение указывает на дисбиоз.
- Группы облигатных анаэробов:Превышение пороговых значений абсолютных и/или относительных показателей характерно для БВ. Определенные комбинации (например, vag/P.biv/Porph + A.vag + Megasphaera/Veillonella/Dialister) являются высокоспецифичными маркерами БВ.
- Группы факультативных анаэробов (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterobacterium spp.):Значимое увеличение (особенно относительного вклада) характерно для Аэробного Вагинита (АВ).
- Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp.:Оценивается абсолютное количество (ГЭ). Значимым обычно считается >= 10^4 — 10^5 ГЭ, особенно при наличии клинических симптомов воспаления и отсутствии других явных причин. Низкие титры (< 10^4 ГЭ) часто расцениваются как носительство. Интерпретация всегда в контексте общей картины биоценоза и клиники.
- Candida spp.:Абсолютное количество >= 10^3 — 10^4 ГЭ обычно свидетельствует о кандидозе.
Интерпретация состояния биоценоза:На основе анализа всех данных тест выдает заключение:
- Нормоценоз:Доминирование лактобактерий, низкий уровень УПМ.
- Промежуточный тип:Умеренное снижение лактобактерий, умеренное повышение некоторых УПМ. Пограничное состояние.
- Дисбиоз (вагиноз):Резкое снижение или отсутствие лактобактерий, значительное повышение облигатных анаэробов (БВ).
- Дисбиоз (вагинит):Резкое снижение лактобактерий, значительное повышение факультативных анаэробов (АВ) или грибов (кандидоз).
- Смешанный дисбиоз:Сочетание признаков БВ и АВ, или БВ/АВ и кандидоза.
Индекс Дисбиоза (ИД):Рассчитываемый показатель, интегрирующий соотношение лактобактерий и УПМ:
- ИД = 0 (Норма)
- ИД = 1-2 (Умеренный дисбиоз)
- ИД = 3-4 (Выраженный дисбиоз)

Факторы, влияющие на результат:
Факторы аналогичны Фемофлор Скрин, с акцентом на:

Нарушение подготовки и забора:Главные причины недостоверных результатов или искажения количественных показателей (особенно ложноотрицательные результаты или занижение).
Транспортировка и хранение:Критично для сохранности ДНК.
Ингибиторы ПЦР:Могут влиять на количественную точность.
«Мертвая» ДНК:После лечения антибиотиками ДНК погибших микроорганизмов может определяться, давая ложное представление о текущей инфекции. Контроль – не ранее 4 недель.
Ограничение спектра:Хотя панель широкая, она не охватывает все микроорганизмы (например, вирусы, некоторые редкие бактерии или грибы). Не выявляет Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium (это задачи Фемофлор Скрин или специфических ПЦР).
Качественные транспортные среды и реагенты:Необходимы для точного выделения ДНК всех групп микроорганизмов.
Калибровка оборудования:Точность количественной ПЦР требует регулярной калибровки амплификаторов.

Заключение:
Фемофлор-16 представляет собой мощный инструмент для углубленной и объективной оценки состояния урогенитального биоценоза у женщин. Он превосходит рутинные методы по широте охвата микрофлоры, точности количественной оценки и способности дифференцировать сложные формы дисбиоза. Этот тест незаменим при рецидивирующих инфекциях, неэффективности стандартного лечения, для персонализированного подхода к коррекции микрофлоры и контроля восстановления нормоценоза. Он предоставляет врачу детальную «микробную карту» пациента, являясь основой для принятия взвешенных клинических решений.

Список литературы:

Долгушина В.Ф., Гомберг М.А., Аполихина И.А. и др. Применение теста Фемофлор для оценки биоценоза влагалища. Акушерство и гинекология. 2013; (6): 85-90. (Русский)
Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., Долгушина В.Ф. Современные возможности оценки микробиоценоза влагалища. Гинекология. 2015; 17(3): 4-9. (Русский)
Ravel, J., Gajer, P., Abdo, Z., Schneider, G. M., Koenig, S. S., McCulle, S. L., … & Forney, L. J. (2011). Vaginal microbiome of reproductive-age women. Proceedings of the National Academy of Sciences, 108(Supplement 1), 4680-4687.
Macklaim, J. M., Fernandes, A. D., Di Bella, J. M., Hammond, J. A., Reid, G., & Gloor, G. B. (2013). Comparative meta-RNA-seq of the vaginal microbiota and differential expression by Lactobacillus iners in health and dysbiosis. Microbiome, 1(1), 1-13.
Petrova, M. I., Lievens, E., Malik, S., Imholz, N., & Lebeer, S. (2015). Lactobacillus species as biomarkers and agents that can promote various aspects of vaginal health. Frontiers in physiology, 6, 81.

Бак.посев на грибковую флору + чувствительность к противомикотическим препаратам

Краткая История
Микозы (грибковые инфекции) сопровождают человечество на протяжении всей его истории, но их диагностика долгое время оставалась сложной задачей. Хотя дрожжи были описаны еще в XIX веке, а первые попытки культивирования грибов предпринимались, систематическое микологическое исследование клинического материала стало развиваться во второй половине XX века. Это было связано с ростом числа пациентов с иммунодефицитами (ВИЧ, химиотерапия, трансплантация органов), применением мощных антибиотиков широкого спектра, кортикостероидов, что привело к значительному увеличению частоты и тяжести грибковых инфекций. Развитие медицинской микологии привело к созданию специализированных питательных сред (Сабуро, чапек-докса), улучшению методов идентификации (микроскопия, биохимические тесты, хромогенные среды) и, что особенно важно, к разработке методов определения чувствительности грибов к противомикотическим препаратам. Последнее стало критическим в связи с появлением и распространением устойчивых штаммов грибов, особенно Candida non-albicans и плесневых грибов.

Материал, используемый для исследования
Тип материала зависит от локализации подозреваемой грибковой инфекции:

Кожа, ногти:Соскобы чешуек кожи, ногтевые пластинки, обрезки ногтей, волосы. Собираются стерильным скальпелем или ножницами в стерильный контейнер или на темную бумагу.
Слизистые оболочки (ротоглотка, влагалище):Мазки/соскобы стерильным зондом или щеточкой с пораженных участков. Для влагалища — отделяемое со стенок. Материал помещают в стерильную пробирку или транспортную среду (например, Amies).
Мокрота, бронхоальвеолярный лаваж (БАЛЖ):Собираются в стерильные контейнеры. Мокрота должна быть глубокой, откашлянной.
Моча:Средняя порция утренней мочи в стерильный контейнер (см. статью 1).
Кровь:Наиболее важный материал при подозрении на системный кандидоз. Сбор в специальные флаконы для гемокультур (флаконы с бульоном, предназначенные для выделения грибов, например, BACTEC Myco/F Lytic). Объем крови 10-20 мл на флакон (у взрослых), забор из разных вен с интервалом.
Ликвор (спинномозговая жидкость):Собирается при люмбальной пункции в стерильную пробирку.
Ткани, биоптаты:Собираются в стерильные контейнеры с физиологическим раствором.
Другие стерильные жидкости (плевральная, перитонеальная, синовиальная):Аспират в стерильные контейнеры.

Как подготовиться к анализу (Подробно)
Подготовка зависит от типа материала:

Общие принципы:
- Прекращение противогрибковой терапии:По возможности, за 2-4 недели до сбора материала. Если терапия уже начата и прервать ее нельзя, обязательно информировать врача и лабораторию.
- Гигиена:Для материала со кожи/ногтей/слизистых — не обрабатывать место сбора антисептиками или противогрибковыми мазями/растворами за 2-3 дня до анализа. Для мочи, мокроты — правила гигиены как для бакпосева (см. статьи 1 и 2).
- Время сбора:Для мочи — утренняя порция. Для мокроты — утренняя, после туалета полости рта. Для крови — при подъеме температуры (при подозрении на фунгемию).
Специфическая подготовка:
- Кожа/Ногти:Помыть участок с мылом и водой, тщательно высушить. Не использовать кремы/мази.
- Ротовая полость:Не чистить зубы, не полоскать рот, не есть и не пить за 2-3 часа до взятия мазка/соскоба.
- Влагалище:За 48 часов до — избегать спринцеваний, вагинальных кремов/свечей, тампонов, половых контактов. Не во время менструации.
- Мокрота:Утром почистить зубы (без пасты или с небольшим количеством), прополоскать рот кипяченой водой. Собрать глубокую мокроту после откашливания.
- Кровь:Соблюдение правил асептики при заборе крови. Забор до начала эмпирической противогрибковой терапии дает максимальный шанс на выделение возбудителя.
Сбор материала медицинским персоналом:Многие виды материала (мазки из зева/влагалища/уретры, соскобы кожи/ногтей, стерильные жидкости) должны собираться только медицинским персоналом с соблюдением стерильности.
Транспортировка:Доставить материал в лабораторию как можно скорее (особенно для образцов, не помещенных в транспортную среду). Кровь – немедленно в анализатор гемокультур или термостат. Моча, мокрота – в течение 1-2 часов (можно хранить в холодильнике до 24 часов). Ткани, стерильные жидкости – срочно. Материал для посева на грибы часто требует специальных условий транспортировки.

Описание данного исследования
Посев на грибковую флору – сложный и длительный процесс, требующий специализированных подходов:

Обработка материала:Некоторые образцы (мокрота, гной, ткани) могут подвергаться предварительной обработке для уменьшения бактериальной флоры (например, добавление антибиотиков).
Посев на селективные среды:
- Основная среда:Агар Сабуро (Sabouraud Dextrose Agar — SDA) или его модификации. Оптимальна для большинства патогенных грибов.
- Селективные среды:Среда Сабуро с антибиотиками (хлорамфеникол, гентамицин) и циклогексимидом (ингибитор сапрофитных грибов). Используется для выделения дерматофитов из контаминированных образцов (кожа, ногти). Без циклогексимида – для дрожжей и плесеней, чувствительных к нему.
- Хромогенные среды:Специальные среды (например, CHROMagar Candida) позволяют дифференцировать основные виды Candida по цвету колоний (C. albicans — зеленый, C. tropicalis — синий, C. krusei — розовый и т.д.) на ранних этапах.
Инкубация:
- Температура:Обычно 25-30°C (оптимум для дерматофитов и многих плесеней) и 35-37°C (оптимум для дрожжей и некоторых системных возбудителей). Часто инкубируют при двух температурах.
- Сроки:Значительно дольше бактериальных посевов!
  - Дрожжи (Candida, Cryptococcus): Рост через 24-72 часа.
  - Дерматофиты: Рост через 7-14 дней (иногда до 4 недель).
  - Плесневые грибы (Aspergillus, Mucorales, Fusarium): Рост через 2-7 дней.
- Атмосфера:Обычно аэробные условия. Для некоторых грибов может требоваться CO2.
Идентификация:
- Макро- и микроскопия колоний:Оценка скорости роста, текстуры, цвета колонии. Приготовление нативного препарата (лактофенол хлопчатого синего) или окрашенного препарата для изучения морфологии гриба (гифы, конидии, спорангии, бластоконидии, хламидоспоры) – ключевой метод для плесеней и дерматофитов.
- Биохимические тесты:Для дрожжей (например, API 20C AUX, VITEK YST) – определение способности утилизировать различные углеводы.
- Хромогенные среды:Быстрая предварительная идентификация Candida spp.
- Молекулярные методы (MALDI-TOF MS, ПЦР):Все шире применяются для точной и быстрой идентификации, особенно сложных плесеней и дрожжей.
Определение чувствительности к противомикотическим препаратам:
- Методы:Стандартизированные методы разведений (бульонные микроразведения CLSI M27/M38 или EUCAST E.DEF 9.3/E.DEF 9.4) являются референтными. Определяют минимальную подавляющую концентрацию (МПК) препарата.
- Тестируемые препараты:Зависят от вида гриба и локализации инфекции. Обычно включают:
  - Полиены:Амфотерицин В, нистатин (местно).
  - Азолы:Флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол, изувуконазол.
  - Эхинокандины:Каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин.
  - Другие:Флуцитозин, тербинафин (для дерматофитов).
- Интерпретация (S, I, R):Проводится по таблицам CLSI или EUCAST для каждого вида гриба и препарата. Имеет решающее значение для выбора терапии, особенно при инвазивных инфекциях и резистентных возбудителях.

Диагностика заболеваний
Посев на грибковую флору применяется для диагностики широкого спектра микозов:

Поверхностные микозы:
- Дерматофитии (стригущий лишай):Поражение кожи (tinea corporis, tinea cruris, tinea pedis), волосистой части головы (tinea capitis), ногтей (онихомикоз). Возбудители: Trichophyton spp., Microsporum spp., Epidermophyton floccosum.
- Кандидоз кожи и слизистых:Интертриго, кандидозный стоматит (молочница), вагинит, баланопостит. Возбудитель: Candida spp. (чаще C. albicans, но все чаще C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis).
- Разноцветный (отрубевидный) лишай:Malassezia furfur.
Подкожные микозы:Споротрихоз, хромомикоз, мицетома. Встречаются реже, часто в тропиках.
Системные (инвазивные) микозы:Тяжелые, часто угрожающие жизни инфекции:
- Инвазивный кандидоз:Кандидемия, диссеминированный кандидоз, кандидозный перитонит, эндокардит, менингит, эндофтальмит. Возбудители: Candida spp.
- Аспергиллез:Инвазивный легочный аспергиллез, аспергиллома, синусит, диссеминированный аспергиллез. Возбудители: Aspergillus fumigatus (чаще всего), A. flavus, A. niger, A. terreus.
- Криптококкоз:Менингоэнцефалит, легочный криптококкоз (особенно у ВИЧ+). Возбудитель: Cryptococcus neoformans/C. gattii.
- Мукормикоз (зигомикоз):Рино-орбито-церебральный, легочный, гастроинтестинальный, кожный. Быстро прогрессирующая инфекция. Возбудители: Rhizopus spp., Mucor spp., Lichtheimia spp.
- Фузариоз:Диссеминированная инфекция у иммунокомпрометированных, кератит, онихомикоз. Возбудитель: Fusarium spp.
- Пневмоцистная пневмония (PJP):Вызывается Pneumocystis jirovecii (ранее P. carinii). Диагностируется чаще микроскопией или ПЦР, но посев возможен на специальных средах.
- Эндемичные микозы:Гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, бластомикоз, паракокцидиоидомикоз (распространены в определенных географических зонах).

Цель исследования (Подробно)
Посев на грибковую флору с определением чувствительности преследует ключевые цели:

Подтверждение грибковой этиологии заболевания:Установить, что симптомы вызваны именно грибковой инфекцией, а не бактерией, вирусом или неинфекционным процессом.
Идентификация возбудителя до вида:Точное определение вида гриба (например, Candida albicans vs C. glabrata; Aspergillus fumigatus vs A. terreus) критически важно, так как:
- Разные виды имеют разную природную чувствительностьк противогрибковым препаратам (например, C. krusei устойчива к флуконазолу, C. glabrata часто имеет сниженную чувствительность; A. terreus устойчив к амфотерицину В).
- Определяет прогноззаболевания (некоторые виды более вирулентны).
- Указывает на возможный источник инфекции(например, катетер-ассоциированный C. parapsilosis).
Определение чувствительности к противомикотическим препаратам (Основная цель для системных инфекций):
- Индивидуализация лечения:Выбор наиболее эффективного и безопасного противогрибкового препарата или комбинации препаратов, к которому данный конкретный штамм чувствителен. Это особенно важно при инвазивных, угрожающих жизни микозах.
- Оптимизация терапии:Замена неэффективного препарата, снижение дозы токсичного препарата при высокой чувствительности.
- Выявление резистентности:Первичной (природной) или вторичной (приобретенной в ходе лечения). Резистентность к азолам у Candida spp. и Aspergillus spp., к эхинокандинам у Candida spp., к полиенам у некоторых плесеней – серьезная клиническая проблема.
- Контроль эффективности лечения:Мониторинг развития резистентности в ходе длительной терапии (например, при хроническом кандидозе, аспергиллезе).
- Эпидемиологический надзор:Мониторинг циркуляции устойчивых штаммов грибов в стационарах (нозокомиальные вспышки) и популяции.
Дифференциальная диагностика:Различить колонизацию (носительство гриба на слизистых или коже без признаков инфекции) и истинную инфекцию. Положительный посев из нестерильных локусов (рот, влагалище, мокрота) требует клинической интерпретации. Посев из стерильных локусов (кровь, ликвор, биоптат) всегда значим.

Что значат полученные результаты (Подробно)
Интерпретация сложна и требует учета клиники, локализации и вида материала.

Отрицательный результат / Отсутствие роста:
- Значение:Грибы не выделены. Может означать:
  - Отсутствие грибковой инфекции.
  - Неправильный сбор/транспортировка.
  - Предшествующая противогрибковая терапия.
  - Недостаточная чувствительность метода или короткий срок инкубации (особенно для дерматофитов и медленно растущих плесеней).
  - Невозможность культивирования данного возбудителя на стандартных средах (например, Pneumocystis jirovecii).
- Действие:Не исключает микоз полностью. При высоком подозрении – повторить анализ, использовать альтернативные методы (микроскопия, ПЦР, антиген-тесты).
Положительный результат / Рост грибов:
- Значение:Выделен конкретный вид гриба. Ключевое значение имеет:
  - Вид гриба.
  - Локализация, откуда взят материал (стерильный/нестерильный).
  - Клиническая картина.
- Интерпретация по локализации:
  - Стерильные жидкости/ткани (кровь, ликвор, биоптат, плевральная/перитонеальная жидкость):Любой рост гриба (даже обычно сапрофитного, как Penicillium) считается клинически значимым и требует оценки на предмет инвазивной инфекции. Антибиотикограмма обязательна.
  - Нестерильные локации (кожа, ногти, ротоглотка, влагалище, мокрота, моча):
    - Выделение дерматофитов (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton) или дрожжей Malassezia:Обычно соответствует инфекции (дерматофития, отрубевидный лишай).
    - Выделение дрожжей Candida spp.:Может быть колонизацией (особенно в ротоглотке, ЖКТ, влагалище у части здоровых людей) или инфекцией. Требует сопоставления с симптомами, количеством (если указано, например, в моче), наличием факторов риска. При симптомах вагинита/баланита или орофарингеального кандидоза у иммунокомпрометированного – значим.
    - Выделение плесневых грибов (Aspergillus, Penicillium, Mucorales и др.) из мокроты или смывов:Чаще всего представляет колонизацию дыхательных путей или контаминацию из воздуха. Может быть значимо у пациентов с высоким риском инвазивного аспергиллеза (нейтропения, трансплантация легких/стволовых клеток) при наличии характерной КТ-картины и клиники. Требует тщательной оценки.
  - Действие:
    - Для стерильных локусов – начало или коррекция противогрибковой терапии на основе вида гриба и антибиотикограммы.
    - Для нестерильных локусов – решение о необходимости лечения принимается на основе клиники, а не только факта роста. Антибиотикограмма обычно проводится при рецидивирующих инфекциях, неэффективности стандартной терапии или выделении видов с природной резистентностью.
    - Антибиотикограмма (если выполнена):Интерпретируется как S (чувствителен), I (промежуточная чувствительность/устойчивость), R (устойчив) для каждого тестированного препарата против данного вида гриба. Определяет выбор препарата:
      - S: Препарат рекомендован для лечения.
      - I: Может быть эффективен при использовании максимальных доз или при локализованной инфекции, где достигаются высокие концентрации. Требует осторожности.
      - R: Препарат не эффективен и не должен использоваться для монотерапии.

Факторы, влияющие на результат (Подробно)

Преаналитический этап:
- Неправильный сбор материала:Недостаточный объем (особенно крови), взятие не из очага, контаминация (особенно для плесеней из воздуха).
- Отсутствие/неправильная транспортная среда:Для мазков.
- Нарушение сроков/условий транспортировки и хранения:Грибы чувствительны к высыханию, перепадам температуры. Длительное хранение при комнатной температуре может привести к гибели возбудителя или разрастанию контаминантов.
- Прием противогрибковых препаратов:Основная причина ложноотрицательных результатов.
- Местное лечение:Использование кремов, растворов, вагинальных свечей перед забором материала.
Аналитический этап:
- Неадекватная обработка материала:Неэффективное подавление бактериальной флоры в контаминированных образцах.
- Ошибки в выборе среды:Использование неселективных сред для контаминированных образцов или сред с циклогексимидом для чувствительных к нему грибов (Cryptococcus, некоторые плесени).
- Неоптимальные условия инкубации:Неправильная температура, отсутствие CO2 (для некоторых грибов), недостаточная влажность.
- Недостаточный срок инкубации:Особенно для дерматофитов (недели) и медленно растущих грибов. Преждевременная выдача отрицательного результата.
- Ошибки идентификации:Сложность морфологической идентификации многих плесеней и дрожжей. Необходимость в опытном микологе или молекулярных методах.
- Ошибки при определении чувствительности:Несоблюдение стандартизированных методик (CLSI/EUCAST), использование неправильного инокулюма, субъективность в определении конечной точки (МПК).
Биологические факторы:
- Интермиттирующее выделение:Грибы могут выделяться с материалом непостоянно.
- Низкая концентрация возбудителя:В стерильных жидкостях на фоне лечения или при хронической инфекции.
- Характер возбудителя:Некоторые грибы (например, возбудители мукормикоза) плохо растут на стандартных средах или дают стерильный мицелий, затрудняя идентификацию.

Заключение
Бактериологический посев на грибковую флору с определением чувствительности к противомикотическим препаратам – краеугольный камень диагностики микозов, особенно инвазивных форм. Он позволяет не только подтвердить диагноз и идентифицировать возбудителя, но и, что жизненно важно, определить его чувствительность к лекарствам, что является основой для эффективной и рациональной терапии в условиях роста резистентности. Длительность исследования и технические сложности окупаются его высокой диагностической ценностью. Строгое соблюдение правил сбора, транспортировки и использование лабораторией специализированных микотических методик – залог успеха.

Список литературы:

Клинические рекомендации «Кандидоз». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Национальное научное общество инфекционистов (ННОИ), 2020 (Актуальная версия). (Рус.)
Васильева Н.В., Климко Н.Н. «Современные подходы к лабораторной диагностике инвазивных микозов». Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2019; 21(2): 106-118. (Рус.)
Cuenca-Estrella M, Verweij PE, Arendrup MC, Arikan-Akdagli S, Bille J, Donnelly JP, Jensen HE, Lass-Flörl C, Richardson MD, Akova M, Bassetti M, Calandra T, Castagnola E, Cornely OA, Garbino J, Groll AH, Herbrecht R, Hope WW, Kullberg BJ, Lortholary O, Meersseman W, Petrikkos G, Roilides E, Viscoli C, Ullmann AJ; ESCMID Fungal Infection Study Group. ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: diagnostic procedures. Clin Microbiol Infect. 2012 Dec;18 Suppl 7:9-18. doi: 10.1111/1469-0691.12038. PMID: 23137135. (*European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases).
Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, Denning DW, Groll AH, Lagrou K, Lass-Flörl C, Lewis RE, Munoz P, Verweij PE, Warris A, Ader F, Akova M, Arendrup MC, Barnes RA, Beigelman-Aubry C, Blot S, Bouza E, Brüggemann RJM, Buchheidt D, Cadranel J, Castagnola E, Chakrabarti A, Cuenca-Estrella M, Dimopoulos G, Fortun J, Gangneux JP, Garbino J, Heinz WJ, Herbrecht R, Heussel CP, Kibbler CC, Klimko N, Kullberg BJ, Lange C, Lehrnbecher T, Löffler J, Lortholary O, Maertens J, Marchetti O, Meis JF, Pagano L, Ribaud P, Richardson M, Roilides E, Ruhnke M, Sanguinetti M, Sheppard DC, Sinkó J, Skiada A, Vehreschild MJGT, Viscoli C, Cornely OA. Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clin Microbiol Infect. 2018 May;24 Suppl 1:e1-e38. doi: 10.1016/j.cmi.2018.01.002. PMID: 29544767. (ECMM — European Confederation of Medical Mycology).
Reference Method for Broth Dilution Antifungal Susceptibility Testing of Yeasts. 4th ed. CLSI standard M27. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2017. / CLSI. Reference Method for Broth Dilution Antifungal Susceptibility Testing of Filamentous Fungi. 3rd ed. CLSI standard M38. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2017. (Основные международные стандарты на методы определения чувствительности).