Архив Анализ - Страница 7 из 30

Исследование на демодекс (*)

Краткая История
Клещи рода Demodex (железницы) были впервые описаны у человека в 1841 году немецким ученым Генле, а подробно изучены в 1843 году Саймоном, который дал им название Demodex folliculorum. Долгое время считалось, что эти клещи являются безвредными комменсалами, обитающими в волосяных фолликулах и сальных железах кожи большинства взрослых людей. Лишь в XX веке, особенно во второй его половине, была установлена связь между избыточным размножением клещей Demodex и развитием специфических кожных заболеваний, таких как демодекоз (розацеаподобный дерматит), розовые угри (розацеа), блефарит и периоральный дерматит. Разработка методов диагностики, включая соскоб кожи, позволила объективизировать диагноз и контролировать лечение.
Материал, используемый для исследования

Содержимое сальных желез и роговых масс из пораженных участков кожи: Получают методом поверхностного соскоба скальпелем или ложкой Фолькмана. Материал помещают на предметное стекло в каплю щелочного раствора (10-20% КОН) или специальной иммерсионной жидкости (глицерин, физиологический раствор).
Область забора: Чаще всего лицо (носогубные складки, крылья носа, подбородок, лоб, щеки), реже спина, грудь, ушные раковины – места с повышенным салоотделением.

Как подготовиться к анализу (Подробно)
Правильная подготовка повышает информативность анализа:

Прекратить использование наружной терапии: За 5-7 дней до исследования необходимо прекратить использование любых кремов, мазей, лосьонов (особенно содержащих кортикостероиды, акарицидные или антибактериальные компоненты) на участках кожи, с которых будет браться соскоб.
Не умываться: В день исследования и накануне вечером нельзя умывать лицо и пораженные участки кожи с использованием мыла, гелей, пенок, тоников, мицеллярной воды и т.д. Можно только чистое полотенце, смоченное водой, аккуратно промокнуть кожу (если необходимо), но не тереть и не использовать очищающие средства.
Не использовать декоративную косметику: За 1-2 дня до анализа и в день исследования не наносить тональный крем, пудру, румяна и другую косметику на зоны, подлежащие исследованию.
Не проводить косметические процедуры: Избегать пилингов, скрабов, чистки лица, лазерных процедур в зоне забора за 1-2 недели до анализа.
Сообщить врачу: О принимаемых лекарствах (особенно системных антибиотиках, противопаразитарных, иммуносупрессантах) и наличии кожных заболеваний в анамнезе.
В день анализа: Прийти в лабораторию или кабинет врача с чистой (но не вымытой с очищающими средствами!) кожей в зоне забора материала.

Описание данного вещества
Объектом исследования является клещ рода Demodex:

Вид: У человека паразитируют два основных вида: Demodex folliculorum (обитает преимущественно в волосяных фолликулах) и Demodex brevis (обитает в сальных и мейбомиевых железах). Это микроскопические (0.1-0.4 мм) клещи-эктопаразиты, имеющие червеобразную форму.
Цикл развития: Включает яйцо, личинку, протонимфу, дейтонимфу и взрослую особь. Весь цикл проходит в коже хозяина, длится 2-3 недели.
Распространенность: Обнаруживаются у большинства взрослого населения (до 100% в некоторых исследованиях) в небольшом количестве как комменсалы. Заболевание (демодекоз) развивается при избыточном размножении клещей на фоне предрасполагающих факторов.

Диагностика заболеваний
Исследование соскоба кожи на Demodex проводится для диагностики:

Демодекоза (Demodecosis): Специфического поражения кожи лица (реже других участков), характеризующегося покраснением, шелушением, зудом, появлением папул, пустул, узелков, усилением салоотделения, чувством стянутости.
Розацеа (Розовые угри): Особенно при папуло-пустулезной форме. Демодекс считается одним из триггеров и поддерживающих факторов заболевания.
Демодекозного блефарита/блефароконъюнктивита: Воспаления краев век, сопровождающегося зудом, покраснением, ощущением песка, образованием чешуек и корочек у корней ресниц.
Периорального дерматита.
Дифференциальной диагностики других дерматозов, имитирующих вышеперечисленные состояния (себорейный дерматит, акне, аллергический контактный дерматит).

Цель исследования (Подробно)
Основные цели проведения соскоба на Demodex:

Подтвердить этиологическую роль клещей Demodex: Установить, является ли избыточное количество клещей причиной имеющихся у пациента кожных симптомов.
Дифференцировать демодекоз от других кожных заболеваний: Помочь врачу отличить демодекоз от розацеа, себорейного дерматита, обыкновенных угрей, периорального дерматита, аллергических реакций, особенно когда клиническая картина смазана.
Оценить интенсивность инвазии: Определить количество клещей на единицу площади кожи, что важно для прогноза и выбора тактики лечения. Подсчет ведется на предметном стекле под микроскопом.
Контроль эффективности противопаразитарного лечения: Проводится через 2-4 недели после окончания курса терапии для оценки ее успешности (снижение количества клещей или их отсутствие).

Что значат полученные результаты (Подробно)

Отрицательный результат (Клещи не обнаружены): Не подтверждает диагноз демодекоз как причину текущих симптомов. Однако не исключает его полностью, так как клещи могут находиться в глубоких отделах фолликулов и не попасть в соскоб. Клиническая картина остается решающей.
Положительный результат (Клещи обнаружены):
- Обнаружение единичных клещей (1-3 на препарат): Часто расценивается как носительство (комменсализм) и не является доказательством демодекоза. Может встречаться у здоровых людей.
- Обнаружение множественных клещей (более 3-5 взрослых особей, личинок или яиц на 1 см² кожи или на одно предметное стекло): Считается диагностически значимым и подтверждает диагноз демодекоз (или активную роль клеща в розацеа/блефарите), особенно при наличии характерных клинических симптомов. Чем больше клещей, тем выше активность процесса.
- Обнаружение «чехликов» (скоплений клещей в устье фолликула): Является патогномоничным (характерным) признаком демодекоза.
Указание вида клеща (D. folliculorum / D. brevis): Имеет больше научное значение, так как лечение для обоих видов схоже. D. brevis иногда ассоциирован с более глубокими поражениями.
Наличие личинок, нимф, яиц: Указывает на активное размножение клещей в коже.

Факторы, влияющие на результат (Подробно)

Нарушение подготовки (умывание, косметика, кремы): Значительно снижает вероятность обнаружения клещей на поверхности кожи → ложноотрицательный результат.
Неглубокий соскоб (только поверхностные слои эпидермиса): Клещи D. folliculorum, а особенно D. brevis, обитают глубоко в фолликулах и железах → могут не попасть в материал → ложноотрицательный результат.
Неправильный выбор места соскоба: Забор материала с участка без активных высыпаний или с минимальным поражением → ложноотрицательный результат. Нужно брать с наиболее воспаленных или шелушащихся участков.
Недостаточное количество материала: Маленький соскоб → снижает вероятность обнаружения клещей.
Опыт лаборанта: Микроскопия требует навыка для идентификации мелких клещей и их элементов.
Техника приготовления препарата: Неправильное нанесение материала на стекло, недостаточное растворение роговых масс щелочью → затрудняет поиск клещей.
Время суток: Демодекс активизируется в темноте. Вечером/ночью клещи могут подниматься к поверхности кожи, повышая шанс обнаружения. Утренний забор может быть менее информативен.
Предшествующее лечение: Применение акарицидных средств (метронидазол, ивермектин, сера и др.) незадолго до анализа → ложноотрицательный результат.
Сезонность: Некоторые исследования показывают большую активность клещей в теплое время года.

Лаборатория Бойченко гарантирует точность и достоверность результатов благодаря современному оборудованию и высоким стандартам качества.

Список литературы:

Федеральные клинические рекомендации по ведению больных розацеа. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020.
Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 2-х томах. Под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. (Том 1, раздел «Паразитарные дерматозы»).
Forton F., Seys B. Density of Demodex folliculorum in rosacea: a case-control study using standardized skin-surface biopsy. Br J Dermatol. 1993 Mar;128(3):650-9. (Классическое исследование о роли демодекса).
Rather P.A., Hassan I. Human demodex mite: the versatile mite of dermatological importance. Indian J Dermatol. 2014 Jan;59(1):60-6. (Обзор).
Zhao YE, Guo N, Wu LP. The effect of temperature on the viability of Demodex folliculorum and Demodex brevis. Parasitol Res. 2011 Mar;108(3):721-7. (О влиянии факторов среды).

Исследование на демодекс (**)

Краткая История
Метод диагностики демодекоза путем выдавливания содержимого сальных желез на пораженных участках кожи и последующей микроскопии был разработан как более чувствительная альтернатива стандартному соскобу (*). Он основан на понимании глубокой локализации клещей Demodex brevis в сальных железах и необходимости получения материала именно из этого слоя. Визуальный феномен, возникающий при сильном надавливании на кожу, когда расширенные устья сальных желез наполняются содержимым и становятся видны как мелкие желтовато-белые точки (напоминающие ягоды крыжовника), дал название «симптому крыжовника». Этот признак считается патогномоничным для демодекоза, а само выдавливание позволяет получить материал для подтверждения диагноза.
Материал, используемый для исследования

Секрет сальных желез, клещи и содержимое фолликулов: Получают путем сильного сдавления кожи пальцами или специальным инструментом (дерматоскоп с нажимом, ложка для комедонов) в области поражения (чаще крылья носа, носогубные складки, подбородок). Выдавленное содержимое собирают на предметное стекло и исследуют под микроскопом в капле иммерсионной жидкости (КОН, глицерин, физраствор).

Как подготовиться к анализу (Подробно)
Подготовка аналогична исследованию на демодекс методом соскоба (*), но требует еще большей тщательности в отношении отмены наружных средств:

Прекратить использование наружной терапии: За 7-10 дней до исследования строго прекратить использование любых кремов, мазей, лосьонов (особенно жирных, содержащих кортикостероиды, акарицидные или антибактериальные компоненты) на участках кожи, с которых будет браться материал.
Не умываться: Накануне вечером и в день исследования категорически запрещено умывать лицо с использованием любых очищающих средств (мыло, гели, пенки, тоники, мицеллярная вода). Допустимо только аккуратное промокание кожи чистой водой без трения.
Запрет на косметику: За 2-3 дня до анализа и в день исследования не наносить никакую декоративную косметику (тональный крем, пудра, румяна) на зоны забора.
Отмена косметических процедур: Избегать пилингов, скрабов, чистки лица, лазерных процедур в зоне забора за 2-3 недели до анализа.
Сообщить врачу: О принимаемых лекарствах (системные антибиотики, противопаразитарные, ретиноиды, иммунодепрессанты) и истории кожных заболеваний.
В день анализа: Прийти в лабораторию/кабинет врача с чистой (но не очищенной!) кожей в зоне забора. Кожа должна быть максимально «естественной».

Описание данного вещества
Объект исследования – клещ Demodex brevis(реже D. folliculorum) и содержимое сальных желез (себум, роговые массы). D. brevisменьше и короче D. folliculorum, обитает преимущественно в сальных и мейбомиевых железах, глубже в коже. Его сложнее обнаружить при поверхностном соскобе. Метод выдавливания направлен именно на получение материала из глубоких отделов сальных желез, где обитает этот вид клеща.
Диагностика заболеваний
Исследование применяется для диагностики тех же заболеваний, что и соскоб (*), но особенно ценно при:

Подозрении на демодекоз, вызванный преимущественно D. brevis: Этот клещ чаще ассоциирован с папуло-пустулезными высыпаниями, узловатыми формами.
«Симптоме крыжовника» при осмотре: Если врач видит характерные желтовато-белые точки при надавливании.
Отрицательном результате поверхностного соскоба (*) при наличии клиники демодекоза: Для исключения ложноотрицательного результата из-за глубокой локализации клещей.
Рецидивирующем или резистентном к лечению демодекозе/розацеа: Когда требуется более тщательный поиск клещей.
Поражении участков с очень плотными сальными железами (крылья носа).

Цель исследования (Подробно)
Цели аналогичны соскобу (*), но с акцентом на глубокую локализацию:

Повышение чувствительности диагностики: Обнаружение клещей Demodex brevis, которые находятся глубоко в сальных железах и часто не попадают в стандартный соскоб.
Подтверждение клинического симптома «крыжовника»: Микроскопическое подтверждение, что видимые при надавливании бело-желтые точки действительно представляют собой расширенные устья сальных желез, заполненные секретом и клещами Demodex.
Диагностика глубоких форм демодекоза: Выявление инвазии при гранулематозных или узловатых формах заболевания.
Контроль лечения глубоко расположенных клещей: Оценка эффективности терапии, направленной на сальные железы.

Что значат полученные результаты (Подробно)

Отрицательный результат (Клещи не обнаружены): Не исключает диагноз демодекоз полностью, особенно если клинический симптом «крыжовника» был выражен. Возможно, клещи находятся еще глубже или в соседних железах.
Положительный результат (Клещи обнаружены):
- Обнаружение единичных клещей (1-2 на препарат): Может быть как носительством, так и манифестацией заболевания, требует сопоставления с клиникой.
- Обнаружение множественных клещей (особенно D. brevis), личинок, яиц: Является убедительным подтверждением диагноза демодекоз и активной роли клеща в воспалении. Значимым считается обнаружение 5 и более клещей на см² или на препарате.
- Обнаружение клещей в сочетании с большим количеством кожного сала и роговых масс: Подтверждает картину закупорки железы и воспаления.
Обнаружение преимущественно D. brevis: Указывает на глубокую локализацию процесса, что может влиять на выбор терапии (более длительные курсы, системные препараты).

Факторы, влияющие на результат (Подробно)
Факторы схожи с соскобом (*), но есть особенности:

Нарушение подготовки (особенно умывание/кремы): Крайне критично. Средства могут вымыть или убить клещей на поверхности и в устьях желез → ложноотрицательный результат.
Недостаточное усилие при выдавливании: Если материал получен только из поверхностных слоев, глубоко сидящие D. brevis не попадут в образец → ложноотрицательный результат.
Избыточное усилие/травматизация: Может вызвать кровоточивость, которая затруднит микроскопию.
Неправильный выбор места: Выдавливание на участке без активного «симптома крыжовника» или воспаления → низкая информативность.
Опыт врача, проводящего забор: Правильная техника выдавливания (достаточное усилие, но без травмы) и выбор места важны для успеха.
Опыт лаборанта: Идентификация D. brevis может быть сложнее из-за его меньшего размера.
Предшествующее лечение: Даже более значимо, чем для соскоба, так как акарицидные средства могут проникать в железы и убивать клещей → ложноотрицательный результат.
Толщина кожи и плотность сальных желез: В областях с очень толстой кожей (спинка носа) выдавливание может быть менее эффективным.

Список литературы:

Кожные и венерические болезни. Учебник для вузов. Под ред. О.Л. Иванова. Шико, 2020. (Раздел «Паразитарные дерматозы»).
Chen W., Plewig G. Human demodicosis: revisit and a proposed classification. Br J Dermatol. 2014 Jun;170(6):1219-25. (Современная классификация, роль D. brevis).
Lacey N., Kavanagh K., Tseng S.C. Under the lash: Demodex mites in human diseases. Biochem (Lond). 2009 Aug 1;31(4):2-6. (Обзор).
Zhao YE, Guo N, Xun M, Xu JR, Wang M, Wang DL. Sociodemographic characteristics and risk factor analysis of Demodex infestation (Acari: Demodicidae). J Zhejiang Univ Sci B. 2011 Dec;12(12):998-1007. (Факторы риска).
Эльстнер Е.А., Ершова И.Б. Демодекоз: современные аспекты диагностики и лечения. Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(4):76-83. (Отечественный обзор, включая методы диагностики).

Кальций ионизированный (Ca²⁺, свободный кальций)

Краткая История

Исследование ионизированного кальция (Ca²⁺) стало важным диагностическим инструментом в середине XX века, когда ученые обнаружили, что именно эта форма кальция является биологически активной. В отличие от общего кальция, который включает связанные с белками и анионами формы, ионизированный кальций играет ключевую роль в нервно-мышечной передаче, свертываемости крови, сокращении миокарда и клеточном метаболизме. В 1960-х годах были разработаны первые кальций-селективные электроды, позволившие точно измерять активность ионов Ca²⁺ в цельной крови и сыворотке. В 1970-80-х годах клинические исследования доказали, что уровень ионизированного кальция более точно отражает кальциевый статус пациента, чем общий кальций, особенно при нарушениях белкового обмена, кислотно-щелочного состояния и при критических состояниях. Сегодня определение ионизированного кальция является обязательным компонентом мониторинга пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии, при хирургических вмешательствах на щитовидной и паращитовидных железах, а также при диагностике нарушений фосфорно-кальциевого обмена.

Материал, используемый для исследования

- Тип образца:Венозная кровь (цельная кровь, сыворотка или гепаринизированная плазма).
- Тип пробирки:Специальная вакуумная пробирка с жидким литий-гепарином (без добавок, связывающих кальций!) – «зеленая крышечка». Крайне важно: Пробирка должна быть заполнена полностью (без пузырьков воздуха) для предотвращения изменения pH. Пробирки с ЭДТА, цитратом, фторидом или оксалатом категорически не подходят, так как эти антикоагулянты связывают ионы кальция и делают анализ невозможным.
- Объем:3-5 мл крови (пробирка должна быть заполнена полностью, до указанного объема).
- Обработка:Критически важно! Анализ должен быть выполнен в течение 15-30 минут после взятия крови, так как pH крови быстро меняется при контакте с воздухом (выпадение CO₂ → алкалоз → снижение ионизированного кальция). Пробирку следует плотно закрыть, избегая контакта с воздухом. Транспортировка должна осуществляться в герметично закрытой пробирке при комнатной температуре (не охлаждать!). Центрифугирование проводят непосредственно перед анализом. Замораживание образца не допускается.

Как подготовиться к анализу

Подготовка к анализу на ионизированный кальций требует особой тщательности из-за высокой чувствительности показателя к преаналитическим факторам:

Голодание:Рекомендуется сдавать кровь натощак, после 8-12 часов ночного голодания. Разрешена чистая негазированная вода. Прием пищи (особенно богатой кальцием) может временно повысить уровень.
Положение тела:Сдавать кровь строго в положении сидя после 15-20 минут отдыха. Длительное лежачее положение и резкая смена положения тела могут влиять на уровень за счет изменения альбумина и pH.
Жгут:Накладывать не более чем на 1 минуту. Длительный венозный стаз вызывает ацидоз в конечности и повышение уровня ионизированного кальция.
Кулак:Не рекомендуется сжимать и разжимать кулак перед взятием крови – это вызывает локальный ацидоз и повышает Ca²⁺.
Физическая нагрузка:Избегать интенсивных физических нагрузок за 24 часа до анализа.
Алкоголь:Исключить употребление алкоголя за 24 часа до исследования.
Курение:Не курить за 1-2 часа до сдачи крови (никотин влияет на pH и уровень катехоламинов).
Лекарственные препараты:Сообщить врачу о всех принимаемых препаратах! Многие лекарства влияют на уровень ионизированного кальция:

Повышают:Тиазидные диуретики, литий, витамин D, кальцитонин (кратковременно), даназол.
Понижают:Петлевые диуретики (фуросемид), глюкокортикоиды (преднизолон), противосудорожные (фенобарбитал, фенитоин), бисфосфонаты, ингибиторы протонной помпы (длительный прием), эстрогены, цитраты (при гемотрансфузиях).
- Время суток:Предпочтительно утреннее время (8:00-11:00) из-за циркадных ритмов уровня кальция.
- Гипервентиляция:Избегать глубокого дыхания перед анализом – гипервентиляция вызывает алкалоз и снижает ионизированный кальций, что может привести к тетании.

Описание данного вещества

Кальций в сыворотке крови присутствует в трех фракциях:

Ионизированный кальций (Ca²⁺, свободный) – 45-55%:Биологически активная форма, не связанная с белками или анионами. Именно эта форма участвует в физиологических процессах. Определяется с помощью ион-селективных электродов.
Связанный с альбумином – 40-45%:Низкомолекулярная связь, pH-зависимая. Не обладает биологической активностью. Уровень зависит от концентрации альбумина и pH крови (алкалоз усиливает связывание, снижая свободную фракцию; ацидоз ослабляет связывание, повышая свободную фракцию).
Связанный с анионами (комплексы) – 5-10%:Связан с цитратом, фосфатом, сульфатом, бикарбонатом, лактатом. Биологически неактивен.

Ключевые функции ионизированного кальция:

Нервно-мышечная передача:Участвует в синаптической передаче, высвобождении нейромедиаторов. Гипокальциемия → повышенная возбудимость, тетания, судороги. Гиперкальциемия → угнетение нервно-мышечной проводимости, слабость.
Сокращение миокарда и гладкой мускулатуры:Ca²⁺ является триггером сокращения кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов. Гипокальциемия → снижение сократимости, артериальная гипотензия. Гиперкальциемия → гипертензия, укорочение интервала QT на ЭКГ.
Свертывание крови:Является кофактором (фактор IV) в каскаде свертывания. Тяжелая гипокальциемия может нарушать гемостаз.
Внутриклеточная сигнализация:Выступает как вторичный мессенджер для многих гормонов (паратгормон, кальцитонин, адреналин, ангиотензин II).
Функция ферментов:Кофактор многих ферментов (например, некоторых протеаз, АТФаз).

Регуляция ионизированного кальция:

Паратгормон (ПТГ):Повышает уровень Ca²⁺ (мобилизация из костей, усиление реабсорбции в почках, стимуляция синтеза активного витамина D).
Кальцитонин:Снижает уровень Ca²⁺ (подавление резорбции кости, усиление экскреции почками).
Витамин D (кальцитриол):Повышает всасывание кальция в кишечнике, повышая общий и ионизированный кальций.
pH крови:Ацидоз → повышение ионизированного кальция (конкуренция H⁺ с Ca²⁺ за связывание с альбумином). Алкалоз → снижение ионизированного кальция (усиление связывания с альбумином).

Диагностика заболеваний

Анализ на ионизированный кальций является предпочтительным методом оценки кальциевого статуса и назначается при:

Нарушениях функции паращитовидных желез:

Первичный гиперпаратиреоз:Повышение Ca²⁺ при нормальном или повышенном ПТГ (аденома паращитовидной железы, гиперплазия).
Вторичный гиперпаратиреоз:Повышение ПТГ и нормальное или сниженное Ca²⁺ (при ХБП, дефиците витамина D).
Гипопаратиреоз:Снижение Ca²⁺ при низком или неадекватно нормальном ПТГ (послеоперационный, аутоиммунный, идиопатический).
- Критических состояниях и интенсивной терапии:Сепсис, панкреатит, ожоговая болезнь, полиорганная недостаточность, массивные гемотрансфузии (цитратная интоксикация), после кардиохирургических операций.
- Заболеваниях почек:Хроническая болезнь почек (ХБП) – нарушение синтеза активного витамина D, вторичный гиперпаратиреоз, гиперфосфатемия. После трансплантации почки.
- Злокачественных новообразованиях:Гиперкальциемия при солидных опухолях (рак легкого, молочной железы, почки) за счет продукции ПТГ-подобных пептидов (ПТГрП) или остеолитических метастазов.
- Острых панкреатитах:Снижение Ca²⁺ (преципитация кальция в брюшной полости в виде мыл, «жировой некроз») – прогностически неблагоприятный признак.
- Подозрении на дефицит витамина D или его передозировку.
- Мониторинге после тиреоидэктомии и паратиреоидэктомии:Риск послеоперационного гипопаратиреоза и гипокальциемии.
- Нарушениях кислотно-щелочного состояния (алкалоз, ацидоз):Коррекция уровня Ca²⁺ при респираторном или метаболическом алкалозе может спровоцировать тетанию даже при нормальном общем кальции.
- Приеме цитрат-содержащих препаратов (гемотрансфузии, плазмаферез, диализ):Цитрат связывает ионизированный кальций, вызывая гипокальциемию.
- Симптомах гиперкальциемии:Жажда, полиурия, запоры, тошнота, рвота, костная боль, нефролитиаз, депрессия, спутанность сознания.
- Симптомах гипокальциемии:Парестезии (онемение вокруг рта, в кончиках пальцев), мышечные судороги, спазм гортани (ларингоспазм), удлинение интервала QT на ЭКГ, тетания (симптомы Хвостека, Труссо).

Цель исследования

Основные цели определения уровня ионизированного кальция в крови:

Точная оценка кальциевого статусау пациентов с гипоальбуминемией (нефротический синдром, цирроз печени, энтеропатии, ожоги). При низком альбумине общий кальций может быть ложно снижен, в то время как ионизированный кальций остается в норме или повышен.
Диагностика гиперпаратиреоза и гипопаратиреоза:Ионизированный кальций является более чувствительным маркером, чем общий кальций, для выявления гиперпаратиреоза (особенно нормокальциемических форм).
Диагностика гиперкальциемии и гипокальциемии при злокачественных новообразованиях.
Мониторинг пациентов в критических состояниях (реанимация, интенсивная терапия):При панкреатите, сепсисе, ожогах, массивных гемотрансфузиях, на гемодиализе.
Контроль после тиреоидэктомии и паратиреоидэктомиидля раннего выявления послеоперационной гипокальциемии и своевременного назначения препаратов кальция и витамина D.
Дифференциальная диагностика нарушений кислотно-щелочного состояния:Оценка влияния pH на уровень ионизированного кальция. Коррекция гипокальциемии при алкалозе.
Оценка риска аритмий и нарушений сократимости миокардау пациентов с электролитными нарушениями.
Мониторинг терапии препаратами кальция, витамина D, бисфосфонатами, кальцимиметиками.

Что значат полученные результаты

Интерпретация результатов ионизированного кальция всегда проводится врачом в контексте клинической картины, уровня альбумина, pH крови, ПТГ, витамина D, функции почек и других данных. Референсные значения могут незначительно отличаться в разных лабораториях в зависимости от метода и типа образца (цельная кровь, сыворотка).

Референсные значения (ориентировочные для взрослых):

Тип образца	Норма (ммоль/л)	Норма (мг/дл)
Сыворотка / плазма (гепарин)	1,16 – 1,32	4,64 – 5,28
Цельная кровь	1,15 – 1,29	4,60 – 5,16

Пониженный уровень (Гипокальциемия ионизированная):(< 1,16 ммоль/л)

Гипопаратиреоз:Послеоперационный (тиреоидэктомия, паратиреоидэктомия, радикальная диссекция шеи), идиопатический, аутоиммунный, синдром Ди Джорджи (у детей).
Тяжелый дефицит витамина D:Рахит у детей, остеомаляция у взрослых.
Хроническая болезнь почек (ХБП):Нарушение синтеза активного витамина D, гиперфосфатемия, вторичный гиперпаратиреоз (на ранних стадиях Ca²⁺ может быть в норме, на поздних – снижен).
Острый панкреатит:Преципитация кальция в зонах жирового некроза («мыла»). Степень гипокальциемии коррелирует с тяжестью панкреатита.
Сепсис, критическое состояние:Снижение уровня за счет цитокинового воздействия, нарушенного метаболизма витамина D.
Массивные гемотрансфузии, плазмаферез:Цитрат, используемый как консервант, связывает ионизированный кальций.
Прием лекарств:Петлевые диуретики (фуросемид), глюкокортикоиды, бисфосфонаты, противосудорожные (фенобарбитал, фенитоин), ингибиторы протонной помпы (длительно).
Псевдогипопаратиреоз (синдром Олбрайта):Резистентность тканей к ПТГ.
Гипомагниемия:Магний необходим для секреции ПТГ, его дефицит приводит к функциональному гипопаратиреозу.
Алкалоз (респираторный, метаболический):Усиление связывания кальция с альбумином.

Симптомы гипокальциемии: Парестезии (онемение губ, языка, кончиков пальцев), мышечные спазмы и судороги, положительные симптомы Хвостека (подергивание мышц лица при поколачивании по лицевому нерву) и Труссо (карпопедальный спазм при нагнетании манжеты), ларингоспазм, удлинение интервала QT на ЭКГ, желудочковые аритмии. При уровне < 0,8 ммоль/л – риск тетании и остановки дыхания.

Нормальный уровень:Отражает адекватную регуляцию кальциевого гомеостаза. Важно: Нормальный общий кальций при низком альбумине может маскировать гипокальциемию. В таких случаях показано определение ионизированного кальция.
Повышенный уровень (Гиперкальциемия ионизированная):(> 1,32 ммоль/л)

Первичный гиперпаратиреоз:Наиболее частая причина (аденома паращитовидной железы, гиперплазия, редко – карцинома). Характерно: ↑ Ca²⁺, ↑ ПТГ (или неадекватно нормальный), ↓ фосфор.
Злокачественные новообразования:Паранеопластическая гиперкальциемия (продукция ПТГрП – рак легкого, почки, молочной железы, плоскоклеточный рак), остеолитические метастазы (миеломная болезнь, метастазы рака молочной железы).
Передозировка витамина D или кальция(молочный-щелочной синдром).
Тиреотоксикоз:Усиление резорбции кости.
Иммобилизация (длительная):Особенно у пожилых, подростков, пациентов с травмами.
Болезнь Аддисона (хроническая надпочечниковая недостаточность).
Саркоидоз и другие гранулематозные заболевания:Избыточная продукция активного витамина D макрофагами.
Прием лекарств:Тиазидные диуретики, литий, амиодарон (редко), эстрогены, теофиллин.
Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (мутации рецептора кальция):Доброкачественное состояние с высокой кальциемией и низкой экскрецией кальция с мочой.

Симптомы гиперкальциемии: Жажда, полиурия, дегидратация, запоры, тошнота, рвота, анорексия, мышечная слабость, боли в костях, нефролитиаз (камни в почках), панкреатит, депрессия, спутанность сознания, кома, укорочение интервала QT на ЭКГ, брадикардия. При уровне > 1,5 ммоль/л – риск гиперкальциемического криза (полиурия → дегидратация → острая почечная недостаточность → кома).

Коррекция общего кальция при гипоальбуминемии (если ионизированный не измерен):

Формула коррекции:Корригированный общий кальций (ммоль/л) = Измеренный общий кальций (ммоль/л) + 0,02 × (40 – Альбумин сыворотки (г/л)).
Ограничения:Формула не всегда точна, особенно при тяжелых нарушениях КЩС, миеломной болезни, после операций. Золотой стандарт – прямое измерение ионизированного кальция.

Факторы, влияющие на результат

На результат ионизированного кальция влияет множество преаналитических, физиологических и патологических факторов, что делает его одним из самых «капризных» лабораторных показателей:

Преаналитические (КРИТИЧЕСКИ ВАЖНЫ!):

Контакт с воздухом:Открытая пробирка или наличие пузырьков воздуха → выпадение CO₂ → повышение pH (алкалоз) → ложное снижение Ca²⁺. Пробирка должна быть заполнена полностью и герметично закрыта.
Венозный стаз (длительное наложение жгута > 1 минуты):Локальный ацидоз → ложное повышение Ca²⁺.
Сжатие кулака:Ацидоз в конечности → ложное повышение Ca²⁺.
Задержка с анализом (> 30 минут):Изменение pH (метаболизм клеток крови) → искажение результата. Анализ должен быть выполнен немедленно.
Использование неправильных пробирок:Пробирки с ЭДТА, цитратом, фторидом, оксалатом связывают кальций – результат будет ложно низким или нулевым.
Гипопротеинемия (низкий альбумин):Общий кальций может быть ложно низким, но ионизированный – в норме. Необходимо прямое измерение Ca²⁺.
Липемия (хилёз) или гемолиз:Могут интерферировать с работой ион-селективных электродов, искажая результат.

Физиологические:

pH крови (НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЙ ФАКТОР!):
- Ацидоз (pH ↓):Конкуренция H⁺ с Ca²⁺ за связывание с альбумином → повышение ионизированного кальция (на 0,1 ммоль/л на каждые 0,1 единицы снижения pH).
- Алкалоз (pH ↑):Усиление связывания Ca²⁺ с альбумином → снижение ионизированного кальция (на 0,1 ммоль/л на каждые 0,1 единицы повышения pH).
Температура:Гипотермия снижает активность ион-селективных электродов (обычно образец подогревают до 37°C).
Беременность:Физиологическое снижение альбумина и изменение pH могут снижать ионизированный кальций (обычно остается в норме).
Возраст:У новорожденных уровень выше (1,2-1,4 ммоль/л), у пожилых может быть незначительное снижение.

Лекарственные препараты (см. раздел подготовки):

Повышают Ca²⁺:Тиазиды, литий, витамин D (высокие дозы), кальцитонин (кратковременно).
Понижают Ca²⁺:Фуросемид, глюкокортикоиды, противосудорожные, бисфосфонаты, цитраты (гемотрансфузии).

Патологические состояния (кроме первичных нарушений кальциевого обмена):

Ацидоз любой этиологии (диабетический кетоацидоз, лактат-ацидоз, почечная недостаточность, респираторный ацидоз):Повышает Ca²⁺.
Алкалоз (гипервентиляция, рвота, прием бикарбоната):Снижает Ca²⁺, может спровоцировать тетанию у предрасположенных пациентов.
Гипоальбуминемия:Не влияет на ионизированный кальций напрямую, но общий кальций будет снижен, что может ввести в заблуждение.

Методологические:

Тип анализатора:Прямые ион-селективные электроды (ISE) – золотой стандарт. Важна регулярная калибровка и контроль качества.
Температура измерения:Большинство анализаторов автоматически подогревают образец до 37°C.
Калибровка по pH:Современные анализаторы одновременно измеряют pH и корректируют Ca²⁺ к стандартному pH 7,4.

Список литературы:

Bilezikian J.P., Khan A.A., Potts J.T. Jr. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Third International Workshop. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2009;94(2):335-339.
Cooper M.S., Gittoes N.J. Diagnosis and management of hypocalcaemia. British Medical Journal. 2008;336(7656):1298-1302.
Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2021. (Разделы «Гиперпаратиреоз», «Гипопаратиреоз», «Нарушения фосфорно-кальциевого обмена»).
Peacock M. Calcium metabolism in health and disease. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2010;5(Suppl 1):S23-S30.
Baird G.S. Ionized calcium. Clinica Chimica Acta. 2011;412(9-10):696-701.

ПЦР Токсоплазма гондии

Краткая История
Открытие Toxoplasma gondii связано с именами двух французских ученых. В 1908 году Шарль Николь и Луи Мансо обнаружили этого внутриклеточного паразита у грызуна гонди (Ctenodactylus gundi) в Тунисе, дав ему родовое название Toxoplasma (от греч. toxon – дуга, plasma – форма, из-за полулунной формы трофозоитов) и видовое – gondii. Однако его роль как человеческого патогена долгое время оставалась неясной. Прорыв произошел в 1937-1939 годах, когда Вольф, Коуэн и Пейдж доказали связь токсоплазмы с врожденными инфекциями у человека, описав случаи энцефалита и хориоретинита у младенцев. В 1950-х годах были описаны тяжелые проявления у иммунокомпрометированных пациентов. Полный жизненный цикл паразита, включающий кошачьих как окончательных хозяев и выделение ооцист с фекалиями, был установлен только в 1970 году Уоркром и Хатчинсоном. Диагностика токсоплазмоза долгое время базировалась на серологических методах (определение антител IgG, IgM, IgA, авидности IgG) и микроскопии (трудновыполнимая и малочувствительная). Выделение паразита путем заражения лабораторных мышей или культивирования in vitro было сложным и длительным. Появление полимеразной цепной реакции (ПЦР) в 1980-90-х годах открыло новую эру в диагностике, особенно острой и врожденной инфекции. ПЦР позволяет напрямую выявлять ДНК паразита в различных биологических материалах с высокой чувствительностью и специфичностью, что критически важно для своевременной диагностики и начала лечения в группах высокого риска (беременные, плод, иммунодефицитные пациенты).

Материал, используемый для исследования
Выбор материала зависит от формы инфекции и клинической ситуации:

Амниотическая жидкость (амниоцентез):Ключевой материал для пренатальной диагностики врожденного токсоплазмоза. Забор проводится обычно после 18 недель гестации и не ранее 4 недель после предполагаемого инфицирования матери.
Кровь:
- Цельная кровь с ЭДТА:Содержит лейкоциты, в которых циркулируют паразиты при острой фазе. Основной материал для диагностики приобретенного токсоплазмоза у иммунокомпетентных и иммунокомпрометированных лиц.
- Плазма/сыворотка:Может содержать свободную ДНК паразита, но чувствительность ниже, чем в цельной крови.
- Периферические мононуклеарные клетки крови (ПМК):Выделенные из крови лейкоциты – альтернатива цельной крови.
Ликвор (спинномозговая жидкость):Обязателен при подозрении на токсоплазмозный энцефалит (часто у ВИЧ-инфицированных) или менингоэнцефалит при врожденной инфекции.
Глазная жидкость (водянистая влага, стекловидное тело):При подозрении на токсоплазмозный хориоретинит (активный очаг).
Биоптаты тканей:Лимфоузлов (при лимфаденопатии), головного мозга (при энцефалите), плаценты (при исследовании причин невынашивания или внутриутробной инфекции), сердца (при миокардите), легких (при пневмонии). Требуют специальной обработки перед выделением ДНК.
Моча:Может использоваться, особенно у новорожденных, но чувствительность ниже, чем у крови или ликвора.
Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ):При подозрении на легочную форму токсоплазмоза.

Как подготовиться к анализу
Специфическая подготовка зависит от типа материала:

Кровь:
- Сдается строго натощак(8-12 часов голода). Пить чистую воду разрешено.
- Рекомендуется сдавать утром.
- За 1-2 дня избегать жирной пищи, алкоголя.
- По возможности, за 10-14 дней до анализа согласовать с врачом отмену лекарств (особенно антибиотиков, противопаразитарных, иммуносупрессоров), если это не угрожает здоровью пациента. Если отмена невозможна – указать принимаемые препараты в направлении.
- Избегать физических и эмоциональных перегрузок накануне.
- Не курить за 1 час до сдачи.
Амниотическая жидкость:Процедура амниоцентеза проводится по строгим показаниям в условиях стационара/кабинета пренатальной диагностики. Специальной подготовки пациентки не требуется, кроме психологической. Соблюдение стерильности при заборе критично.
Ликвор:Получение ликвора (люмбальная, вентрикулярная пункция) – инвазивная процедура, выполняемая врачом в стационаре по строгим показаниям. Подготовка включает информированное согласие, оценку противопоказаний (внутричерепная гипертензия, коагулопатия). Специфической подготовки пациента (голод и пр.) обычно не требуется.
Другие материалы (моча, БАЛ, биоптаты):Забор проводится по стандартным медицинским протоколам. Важно обеспечить стерильность контейнеров и транспортных сред, быструю доставку в лабораторию. Для биоптатов – указать тип ткани и фиксатор (если использовался, но для ПЦР предпочтительна заморозка или помещение в специальный буфер, а не формалин).

Описание данного вещества
Toxoplasma gondii – это облигатный внутриклеточный простейший паразит, относящийся к типу Apicomplexa (как малярийные плазмодии). Его жизненный цикл сложен и включает несколько стадий:

Трофозоиты (тахизоиты):Быстро размножающаяся (эндодиогения) стадия, ответственная за острое распространение инфекции в организме хозяина. Имеют форму полумесяца (дуги) размером 4-8 мкм. Чувствительны к внешней среде и пищеварительным сокам. Инвазируют любые ядерные клетки млекопитающих и птиц (промежуточные хозяева). Основная мишень для ПЦР при острой фазе.
Брадизоиты (в тканевых цистах):Медленно размножающаяся стадия, формирующая окруженные плотной оболочкой тканевые цисты (размер до 100 мкм) преимущественно в мышцах (скелетных, сердечной) и центральной нервной системе (мозг, сетчатка). Обеспечивает персистенцию паразита пожизненно у иммунокомпетентных хозяев. При иммуносупрессии цисты разрушаются, высвобождая брадизоиты, которые превращаются в тахизоиты, вызывая реактивацию инфекции. Содержат большое количество ДНК, но высвобождается она при разрушении цисты.
Ооцисты:Продуцируются только в эпителии тонкого кишечника окончательных хозяев (представители семейства кошачьих – домашние кошки, дикие кошачьи). Выделяются с фекалиями незрелыми (неспорулированными), становясь заразными (спорулированными) через 1-5 дней в окружающей среде. Очень устойчивы, сохраняются в почве месяцами. При проглатывании промежуточным хозяином (включая человека) в кишечнике высвобождаются спорозоиты, дающие начало тахизоитной стадии. Реже выявляются в фекалиях кошек методом ПЦР.

Пути заражения человека:

Употребление сырого/недостаточно термически обработанного мяса (особенно баранины, свинины, оленины), содержащего тканевые цисты.
Проглатывание ооцист с водой, пищей, почвой, загрязненной фекалиями инфицированных кошек (через немытые руки после уборки кошачьего туалета, работы в саду, употребления немытых овощей/фруктов).
Вертикальная передача (трансплацентарно) от матери к плоду при первичной инфекции во время беременности.
При переливании инфицированной крови или пересадке инфицированных органов (редко).

Диагностика заболеваний
Токсоплазмоз – заболевание с крайне разнообразной клинической картиной:

Приобретенный токсоплазмоз у иммунокомпетентных лиц:В 80-90% случаев протекает бессимптомно. При манифестации:
- Гриппоподобный синдром (лихорадка, недомогание, миалгии).
- Шейная или затылочная лимфаденопатия (наиболее характерно).
- Редко: гепатит, миокардит, пневмония, энцефалит.
Приобретенный или реактивированный токсоплазмоз у иммунокомпрометированных лиц (ВИЧ/СПИД, онкогематология, прием цитостатиков/иммуносупрессоров):
- Токсоплазмозный энцефалит (ТЭ):Наиболее частая и опасная форма. Симптомы: головная боль, лихорадка, очаговые неврологические нарушения (парезы, судороги, нарушения речи, сознания), часто множественные очаги в мозге на МРТ/КТ.
- Пневмония.
- Хориоретинит.
- Генерализованная инфекция.
Врожденный токсоплазмоз:Риск и тяжесть зависят от срока гестации при инфицировании матери (чем раньше, тем тяжелее последствия, но риск передачи ниже; чем позже, тем риск передачи выше, но последствия легче). Проявления:
- Классическая триада (редко): гидроцефалия, интракраниальные кальцификаты, хориоретинит.
- Поражение ЦНС: микроцефалия, судороги, задержка психомоторного развития, умственная отсталость.
- Поражение глаз: хориоретинит (может проявиться позже), косоглазие, слепота.
- Генерализованные проявления: гепатоспленомегалия, желтуха, тромбоцитопения.
- Бессимптомное течение при рождении:Риск поздних проявлений (ретинит, неврологические нарушения) до 85%.
Глазной токсоплазмоз (хориоретинит):Может быть следствием врожденной (чаще) или приобретенной инфекции. Проявляется снижением зрения, болью, светобоязнью, «мушками». Характерны рецидивы.

Цель исследования
ПЦР-диагностика T. gondii решает ключевые диагностические задачи:

Пренатальная диагностика врожденного токсоплазмоза:Основная и наиболее важная цель. Обнаружение ДНК токсоплазмы в амниотической жидкости (после 18 нед. гестации и через ≥4 нед. после сероконверсии матери) является прямым доказательством инфицирования плода и требует немедленного начала специфической терапии у матери и последующего лечения новорожденного. Превентивное лечение матери может снизить тяжесть последствий.
Диагностика острой инфекции у беременных:При первичном заражении во время беременности ПЦР крови может подтвердить наличие паразитемии (циркуляции тахизоитов), особенно в первые недели после инфицирования, до появления серологических маркеров или при сомнительной серологии. Критически важно для оценки риска передачи плоду.
Диагностика токсоплазмозного энцефалита (ТЭ) у иммунокомпрометированных:Обнаружение ДНК токсоплазмы в ликворе является высокоспецифичным (хотя и не абсолютно чувствительным) методом подтверждения ТЭ у ВИЧ-инфицированных и других лиц с иммунодефицитом, позволяя дифференцировать его от других оппортунистических инфекций ЦНС (лимфома, криптококкоз, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия). Позволяет избежать диагностической биопсии мозга.
Диагностика острой инфекции у иммунокомпетентных лиц:При атипичном или тяжелом течении (тяжелый мононуклеозоподобный синдром, миокардит, пневмония) ПЦР крови может подтвердить диагноз, особенно если серологический профиль неоднозначен или нет возможности отследить сероконверсию.
Диагностика глазного токсоплазмоза:ПЦР внутриглазных жидкостей (водянистая влага, стекловидное тело) помогает подтвердить токсоплазмозную этиологию хориоретинита, особенно при нетипичной картине или отсутствии характерных серологических данных.
Диагностика диссеминированного токсоплазмоза:Выявление ДНК в крови, ликворе, БАЛ у пациентов с тяжелым иммунодефицитом при генерализованном процессе.
Контроль эффективности лечения:Снижение или исчезновение ДНК в крови/ликворе может свидетельствовать об эффективности терапии при острых формах (ТЭ, диссеминированная инфекция). Однако интерпретация требует осторожности из-за возможной персистенции ДНК.

Что значат полученные результаты

Положительный результат («обнаружено», «ДНК выявлена»):
- Амниотическая жидкость:Доказательство врожденной инфекции плода. Требует немедленного начала терапии у матери и планирования лечения новорожденного. Ложноположительные результаты крайне редки при соблюдении методики и отсутствии контаминации.
- Ликвор (у иммунокомпрометированного):С высокой вероятностью указывает на токсоплазмозный энцефалит (ТЭ). Является показанием к немедленному началу специфического лечения. Ложноположительные результаты маловероятны.
- Кровь (цельная, ПМК):Указывает на активную паразитемию (острую фазу инфекции). У беременной – высокий риск трансплацентарной передачи. У иммунокомпетентного – подтверждение острой инфекции (при наличии клиники). У иммунокомпрометированного – может указывать на острую инфекцию или реактивацию. Возможны ложноположительные результаты из-за контаминации.
- Внутриглазная жидкость:Подтверждает токсоплазмозную этиологию хориоретинита.
- Другие материалы (БАЛ, биоптаты):Указывает на наличие ДНК паразита в исследуемой ткани/жидкости, что при наличии клиники подтверждает локальное поражение.
Отрицательный результат («не обнаружено», «ДНК не выявлена»):
- Не исключаетинфекцию! Интерпретация всегда комплексная, с учетом клиники, серологии, эпиданамнеза и типа материала.
- Амниотическая жидкость:Значительно снижает вероятность врожденной инфекции, но не исключает ее полностью, особенно если забор был сделан слишком рано (<4 нед. после инфицирования матери) или при низкой паразитемии у плода. Требует динамического наблюдения (УЗИ плода, серология новорожденного).
- Ликвор:Не исключает ТЭ, особенно если пациент уже получал лечение, или при низкой концентрации ДНК, или при заборе малого объема ликвора. Диагноз ТЭ часто ставится клинически и по данным нейровизуализации при положительной серологии.
- Кровь:Не исключает острую инфекцию. Паразитемия кратковременна (недели). Отрицательный результат возможен при позднем заборе крови, на фоне лечения, при низкой концентрации паразитов, локализованных формах (лимфаденопатия без паразитемии) или хронической инфекции (тканевые цисты не дают паразитемии).
- Другие материалы:Отрицательный результат не исключает токсоплазмоз как причину заболевания, так как ДНК может не попасть в исследуемый образец или ее концентрация может быть ниже порога чувствительности теста.

Факторы, влияющие на результат
На достоверность ПЦР на токсоплазмоз влияют:

Выбор материала и время забора:
- Забор крови не в период паразитемии (слишком рано или поздно при острой инфекции).
- Забор амниотической жидкости ранее 18 недель или ранее 4 недель после инфицирования матери.
- Забор недостаточного объема материала (особенно ликвора или биоптата).
- Неправильный выбор материала для клинической формы (например, кровь при подозрении на ТЭ вместо ликвора).
Предшествующая терапия:Прием противопаразитарных препаратов (пириметамин, сульфадиазин, клиндамицин, спирамицин, атоваквон) до забора материала резко снижает чувствительность ПЦР, так как уменьшает количество паразитов и их ДНК.
Стадия инфекции:
- Хроническая латентная инфекция (только тканевые цисты) – ДНК в крови/ликворе обычно не выявляется.
- Низкая паразитемия при острой инфекции у иммунокомпетентных.
Иммунный статус хозяина:У иммунокомпетентных паразитемия контролируется быстрее и может быть кратковременной/низкой. У тяжелых иммунодефицитов паразитемия может быть высокой.
Техника забора и транспортировка:
- Нарушение стерильности (контаминация ДНК извне).
- Неправильные условия хранения/транспортировки (необходимо +2…+8°C, заморозка для длительного хранения). Гемолиз крови может ингибировать ПЦР.
- Использование неподходящих контейнеров/транспортных сред (например, с гепарином – ингибитор ПЦР).
Лабораторные факторы:
- Чувствительность и специфичность используемой тест-системы (мишень ДНК – чаще многокопийный ген B1 или REP-529, реже ITS1).
- Наличие ингибиторов ПЦР в образце (гемоглобин, гепарин, слизь, белки).
- Качество выделения ДНК.
- Ошибки при постановке ПЦР, контаминация ампликонами.
- Низкая концентрация ДНК паразита в образце (ниже порога детекции).
Биологические вариации:Крайне редко – вариабельность мишеней ДНК у некоторых штаммов токсоплазмы.

Список литературы:

Montoya, J. G., & Liesenfeld, O. (2004). Toxoplasmosis. The Lancet, *363*(9425), 1965-1976. (Классический обзор токсоплазмоза).
Robert-Gangneux, F., & Dardé, M. L. (2012). Epidemiology of and diagnostic strategies for toxoplasmosis. Clinical Microbiology Reviews, *25*(2), 264-296. (Подробный обзор эпидемиологии и диагностики, включая ПЦР).
Thulliez, P. (2001). Commentary: Efficacy of prenatal treatment for toxoplasmosis: a possibility that cannot be ruled out. International Journal of Epidemiology, *30*(6), 1315-1316. (Обсуждение пренатальной диагностики и лечения).
Клинические рекомендации (протокол) «Токсоплазмоз у взрослых». Министерство здравоохранения Российской Федерации, актуальная редакция. (Российские стандарты диагностики и лечения).
Romand, S., Chosson, M., Franck, J., Wallon, M., Kieffer, F., Kaiser, K., … & Thulliez, P. (2004). Usefulness of quantitative polymerase chain reaction in amniotic fluid as early prognostic marker of fetal infection with Toxoplasma gondii. American Journal of Obstetrics and Gynecology, *190*(3), 797-802. (О применении количественной ПЦР в амниотической жидкости).
Bastien, P. (2002). Molecular diagnosis of toxoplasmosis. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, *96*(Suppl 1), S205-S215. (Специализированный обзор молекулярной диагностики).

ПЦР Уреаплазма (urealyticum+parvum)

Краткая История
Род Ureaplasma был выделен в отдельную таксономическую группу в 1974 году исследователем Шепардом, обнаружившим у этих микроорганизмов уникальную способность гидролизовать мочевину. До этого они классифицировались как T-микоплазмы (Tiny-мелкие) из-за своих минимальных размеров колоний. В 2002 году произошла ключевая реклассификация: вид Ureaplasma urealyticum разделили на два самостоятельных вида — Ureaplasma parvum (4 серовара) и Ureaplasma urealyticum (10 сероваров), имеющих клинические и генетические различия. Культуральная диагностика уреаплазм, разработанная в 1970-х годах, требовала использования специфических сред с мочевиной и индикатором фенолового красного (изменение цвета при уреазной активности). Несмотря на возможность количественной оценки, метод был длительным (48-72 часа), требовательным к среде и часто давал ложноотрицательные результаты при низкой концентрации возбудителя или на фоне антибиотикотерапии. Появление ПЦР-диагностики в 1990-х годах кардинально изменило подход: метод позволил не только быстро (4-5 часов) и точно выявлять ДНК уреаплазм, но и дифференцировать виды (U. parvum и U. urealyticum), что важно для оценки клинической значимости. Современные мультиплексные ПЦР-тесты часто включают детекцию генов антибиотикорезистентности.

Материал, используемый для исследования
Выбор материала определяется локализацией предполагаемой инфекции:

Урогенитальный тракт:
- У женщин: Соскоб эпителиальных клеток из уретры, заднего свода влагалища, цервикального канала.
- У мужчин: Соскоб эпителиальных клеток из уретры, эякулят, секрет простаты (после массажа).
- Универсально: Первая порция утренней мочи (особенно эффективна для мужчин).
Ректальная область:Соскоб эпителиальных клеток при подозрении на анальную колонизацию.
Стерильные жидкости:
- Сперма (при мужском бесплодии).
- Синовиальная жидкость (при реактивных артритах).
- Амниотическая жидкость (при внутриутробной инфекции).
- Бронхоальвеолярный лаваж (у недоношенных новорожденных с пневмонией).
Эндометрий:Аспират или биоптат эндометрия при хроническом эндометрите.

Как подготовиться к анализу
Строгое соблюдение правил повышает достоверность результата:

Для женщин:
- Время сдачи:5-7 день менструального цикла (идеально). При острых симптомах — вне менструации.
- Гигиена:Вечерний туалет наружных органов без спринцевания. Утром — запрещено подмываться.
- Местные средства:Исключить вагинальные свечи/таблетки за 72 часа, спермициды — за 48 часов.
- Половые контакты:Воздержание 48 часов до исследования.
- Медицинские манипуляции:Кольпоскопия, УЗИ-датчик — только после взятия материала или через 48 часов.
- Моча:Утренняя порция после 3-часовой задержки мочеиспускания (сбор первых 15-20 мл).
Для мужчин:
- Воздержание от мочеиспускания 3 часа до взятия соскоба/сдачи мочи.
- Гигиена вечером без утреннего подмывания.
- Половое воздержание 48 часов.
- Исключение уретральных инстилляций за 72 часа.
- Массаж простаты — за 7 дней до исследования.
Общие требования:
- Антибиотики:Отмена макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов за 4 недели до анализа.
- Иммуносупрессоры:Информировать врача о приеме.
- У женщин >55 лет:Допустим забор материала вне зависимости от цикла.

Описание данного вещества
Ureaplasma spp. — представители семейства Mycoplasmataceae, мельчайшие (0.15-0.3 мкм) свободноживущие прокариоты, не имеющие клеточной стенки. Отличительные характеристики:

Уникальный метаболизм:Гидролизуют мочевину до аммиака и CO₂ с помощью уреазы (ключевой диагностический маркер).
Морфология:Плеоморфные (кокковидные, нитевидные) организмы, окруженные трехслойной цитоплазматической мембраной.
Геном:Один из самых малых среди прокариот (0.75-0.87 Мб), содержание Г+Ц 25-32%.
Факторы патогенности:
- IgA-протеазы (разрушают иммуноглобулины)
- Фосфолипазы А и С (повреждают клеточные мембраны)
- Адгезины (МВ-белки) для прикрепления к уротелию
- Аммиак (продукт уреазной активности) — вызывает цитотоксичность и воспаление
Биологическая роль:
- Комменсалы урогенитального тракта (колонизируют 40-80% сексуально активных взрослых без симптомов).
- Условные патогены: провоцируют заболевания при нарушении местного иммунитета, высоких концентрациях (>10⁴ КОЕ/мл), инвазивности штаммов или сочетании с другими патогенами.

Диагностика заболеваний
ПЦР выявляет клинически значимые инфекции, ассоциированные с уреаплазмами:

Негонококковые уретриты (НГУ): urealyticum — доказанный этиологический агент у 10-30% мужчин. Симптомы: дизурия, зуд, слизистые выделения.
Хронический простатит/везикулит:Персистенция в простате вызывает рецидивирующую тазовую боль.
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ):Эндометрит, сальпингит, аднексит у женщин. parvum чаще ассоциирован с эндометритом.
Патология беременности:
- Хориоамнионит
- Преждевременные роды
- Низкий вес новорожденных
- Послеродовой эндометрит
Неонатальные инфекции:
- Пневмонии у недоношенных
- Бронхолегочная дисплазия
- Сепсис
- Менингит
Мочекаменная болезнь:Уреазная активность способствует образованию струвитных камней.
Реактивные артриты:При наличии HLA-B27 антигена.
Мужское бесплодие:Снижение подвижности сперматозоидов, повышение лейкоцитов в сперме.

Цель исследования
Молекулярная диагностика решает комплекс задач:

Верификация этиологии воспаления:Объективное подтверждение роли уреаплазм при уретритах, цервицитах, простатитах.
Дифференциальная диагностика:Разграничение от других ИППП (хламидиоз, гонорея), бактериальных вагинозов, кандидоза.
Оценка клинической значимости:
- Количественное определение (важно при титрах >10⁴ КОЕ/мл)
- Видовая идентификация ( urealyticumчаще патогенен)
Скрининг групп риска:
- Пары с бесплодием
- Женщины с отягощенным акушерским анамнезом
- Рецидивирующие ВЗОМТ
Пренатальная профилактика:Обследование беременных с угрозой прерывания, ИЦН, многоводием.
Диагностика неонатальных инфекций:Быстрая верификация при пневмониях/сепсисе у новорожденных.
Определение резистентности:Выявление мутаций 23S рРНК (макролиды) и парC (фторхинолоны) для персонализированной терапии.

Что значат полученные результаты

Обнаружено Ureaplasma parvum / Ureaplasma urealyticum:
- При наличии жалоб и отсутствии других патогенов — подтверждает этиологическую роль.
- При высоком титре (>10⁴ ГЭ/мл) — указывает на клиническую значимость независимо от симптомов.
- У беременных — требует оценки рисков для плода.
- У новорожденных — доказательство инфицирования.
Обнаружено Ureaplasma spp. (без видовой идентификации):
- Требует дополнительного тестирования для видовой дифференцировки.
Не обнаружено:
- Исключает активную инфекцию уреаплазмами.
- Не исключает персистенцию в глубоких биотопах (эндометрий, простата).

Клинические рекомендации по интерпретации:

Ситуация	U. parvum	U. urealyticum	Действие
Бессимптомное носительство	+ <10⁴ КОЕ/мл	—	Наблюдение
Уретрит/цервицит	+ >10⁴ КОЕ/мл	Любая концентрация	Лечение
Беременность	+ >10³ КОЕ/мл	Любая концентрация	Профилактическая терапия
Бесплодие/невынашивание	+ >10³ КОЕ/мл	Любая концентрация	Лечение обоих партнеров

Факторы, влияющие на результат

Преаналитические:
- Нарушение подготовки (антибиотики, подмывание).
- Ошибки забора: недостаточный объем, несоответствующий биотоп.
- Контаминация: попадание вагинальной флоры в уретральный образец.
Аналитические:
- Вид-специфичные мишени ПЦР: ureC(UPA), mba (UUU), fst (UPA+UUU).
- Перекрестные реакции с другими микоплазмами (<1%).
- Ингибиторы ПЦР: гемоглобин, гепарин, цервикальная слизь.
Постаналитические:
- Ложноположительные результаты: контаминация ампликонами.
- Ложноотрицательные: низкая бактериальная нагрузка (<10² КОЕ/мл), мутации в праймер-зависимых участках.
Клинические:
- Персистенция ДНК после лечения (до 3 недель).
- Локализация в биопленках (снижает доступность ДНК).

Список литературы:

Waites K.B. et al. J Clin Microbiol. 2021. Методы лабораторной диагностики микоплазменных инфекций.
Румянцева Т.А. Клиническая микробиология уреаплазм. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
Beeton M.L. Front Microbiol. Роль Ureaplasma spp. в неонатальных заболеваниях.
Клинические рекомендации МЗ РФ «Урогенитальные заболевания, вызванные Ureaplasma spp.», 2023.
Xiao L. Emerg Infect Dis. 2021. Эволюция антибиотикорезистентности уреаплазм.

Бак. посев из урогенитального тракта на гемолитический стрептококк группы В (S.agalactiae) на кровяном агаре + антибиотикограмма

Краткая История
Бактериологическая диагностика инфекций урогенитального тракта имеет глубокие корни, развиваясь параллельно с микробиологией как наукой. Открытие микроорганизмов Антони ван Левенгуком в XVII веке заложило основу, но лишь в конце XIX века, благодаря работам Роберта Коха и Луи Пастера, были разработаны методы выделения и культивирования бактерий на питательных средах. Выделение гемолитических стрептококков в отдельные группы началось в начале XX века, а классификация по группам Лансфилда (A, B, C, D и т.д.) была предложена Ребеккой Лансфилд в 1933 году. Streptococcus agalactiae, или стрептококк группы В (СГВ), долгое время считался исключительно ветеринарным патогеном, вызывающим мастит у коров (отсюда и название «agalactiae» — отсутствие молока). Однако с 1960-х годов СГВ был признан важнейшим возбудителем тяжелых инфекций у новорожденных (менингит, сепсис, пневмония) и женщин (послеродовой эндометрит, хориоамнионит, инфекции мочевыводящих путей). Осознание роли урогенитального тракта женщины как основного резервуара СГВ и пути передачи инфекции новорожденному привело к разработке стратегий скрининга беременных. Культуральный метод на селективных средах, таких как кровяной агар, остается «золотым стандартом» для выявления носительства S. agalactiae в урогенитальном тракте и определения его чувствительности к антибиотикам для профилактики и лечения.

Материал, используемый для исследования

Основной материал:Отделяемое (мазок) из урогенитального тракта.
Конкретные точки забора:
- У женщин: Соскоб эпителиальных клеток из нижней трети влагалища (задний свод) и/или аноректальной области (на 1-2 см выше ануса). Ректовагинальный мазок считается оптимальным для выявления колонизации СГВ.
- У мужчин: Мазок из уретры, секрет предстательной железы (при подозрении на простатит), иногда эякулят.
- Моча (средняя порция) – при подозрении на СГВ-инфекцию мочевыводящих путей (бактериурию). Однако для скрининга колонизации мазок предпочтительнее.
Тип контейнера/среды:Специальные стерильные транспортные системы (тампоны в пробирках с транспортной средой, например, Amies или Stuart), обеспечивающие жизнеспособность микроорганизмов во время доставки в лабораторию. Для мочи – стерильный контейнер.

Как подготовиться к анализу (Подробно)
Правильная подготовка критически важна для достоверности результата:

Время забора:Женщинам:
- Оптимально: 35-37 неделя беременности (для скрининга перед родами).
- Не ранее 1-го дня после окончания менструации.
- Не проводить исследование во время менструации.
- Избегать спринцеваний, использования вагинальных кремов, свечей, таблеток, гелей, спермицидов за 72 часа (3 суток) до забора материала.
- Исключить половые контакты за 24-48 часов до исследования.
Гигиена:Непосредственно перед забором материала не следует проводить тщательное подмывание с мылом или антисептиками. Достаточно обычного туалета наружных половых органов чистой водой без использования мыла/гелей.
Антибиотики:Информация о текущем или недавнем (в течение последних 2-4 недель) приеме любых антибиотиков, антибактериальных или противогрибковых препаратов (включая местные – вагинальные, уретральные) должна быть предоставлена врачу и указана в направлении. Прием антибиотиков может привести к ложноотрицательному результату. Идеально проводить исследование до начала антибиотикотерапии или не ранее чем через 10-14 дней после ее окончания (если позволяет клиническая ситуация).
Моча:Для исследования мочи на СГВ при бактериурии собирается средняя порция утренней мочи после тщательного туалета наружных половых органов (без антисептиков!) в стерильный контейнер. Доставка в лабораторию должна быть максимально быстрой (в течение 1-2 часов) или материал хранится в холодильнике (+4°C) не более 24 часов.
Общие рекомендации:Сообщить врачу о дне менструального цикла, беременности, принимаемых препаратах. Следовать всем указаниям медицинского персонала, осуществляющего забор материала.

Описание данного исследования (Подробно)
Это классическое микробиологическое исследование, состоящее из нескольких этапов:

Посев на питательную среду:Полученный клинический материал наносят на поверхность специальной плотной питательной среды в чашке Петри. Для выделения S. agalactiae используется кровяной агар – агар, обогащенный 5-10% дефибринированной кровью (чаще овечьей или лошадиной). Эта среда:
- Неселективная:Позволяет расти многим бактериям, присутствующим в материале.
- Дифференциальная:По характеру гемолиза (разрушения эритроцитов) вокруг колоний можно предварительно идентифицировать микроорганизмы:
  - Бета-гемолиз (β-гемолиз): Полная лизис эритроцитов, образуется зона полного просветления вокруг колонии – характерен для S. agalactiae и других патогенных стрептококков (например, S. pyogenes, группы А).
  - Альфа-гемолиз (α-гемолиз): Частичный гемолиз, зона позеленения – характерен для пневмококка (S. pneumoniae) и зеленящих стрептококков группы Viridans.
  - Гамма-гемолиз (γ-гемолиз): Отсутствие гемолиза.

Инкубация:Чашки помещают в термостат при 35-37°C в атмосфере с повышенным содержанием CO2 (5-10%) на 18-24 часа (иногда до 48 часов), что оптимально для роста СГВ.
Идентификация:Микробиолог визуально оценивает выросшие колонии:
- agalactiae:Колонии обычно серовато-белые, округлые, выпуклые, блестящие, 2-4 мм в диаметре после 24 часов инкубации, окружены зоной узкого бета-гемолиза.
- Подозрительные колонии (бета-гемолитические) подвергаются микроскопии (окраска по Граму: грамположительные кокки, цепочки), биохимическим тестам (например, гидролиз гиппурата, положительный тест CAMP — усиление гемолиза золотистого стафилококка) и/или серологическому группированию (агглютинация с антисывороткой к группе В) для точной идентификации.
Определение чувствительности к антибиотикам (Антибиотикограмма):После выделения чистой культуры S. agalactiae проводится тестирование ее чувствительности к ряду антибиотиков. Чаще всего используется метод диско-диффузии (Кирби-Бауэр) на агаре Мюллера-Хинтон с добавлением 5% крови:
- На поверхность агара, засеянную суспензией исследуемого стрептококка, накладывают бумажные диски, пропитанные определенными антибиотиками.
- После инкубации измеряют диаметр зоны подавления роста вокруг каждого диска.
- По специальным таблицам стандартов (CLSI, EUCAST) результат интерпретируют как: Чувствителен (S), Умеренно устойчив (I) или Устойчив (R) к данному антибиотику.
- Тестируемые антибиотики:Обычно включают пенициллины (бензилпенициллин, ампициллин), цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон), макролиды (эритромицин, кларитромицин), клиндамицин, ванкомицин, левофлоксацин. Выбор конкретных антибиотиков определяется клинической значимостью и локальными данными по резистентности.
Заключение:Лаборатория выдает результат, указывая наличие или отсутствие S. agalactiae, степень обсемененности (например, КОЕ/мл для мочи или КОЕ/тампон для мазка) и таблицу (антибиотикограмму) с результатами теста на чувствительность.

Диагностика заболеваний
Положительный результат посева на S. agalactiae из урогенитального тракта имеет разное значение в зависимости от контекста:

Колонизация (носительство):Наиболее частая ситуация. S. agalactiae является комменсалом кишечника и примерно у 10-30% здоровых женщин колонизирует влагалище и/или прямую кишку. Само по себе носительство обычно не вызывает симптомов у взрослых.
Инфекции у беременных и родильниц:
- Хориоамнионит (инфицирование оболочек плода и околоплодных вод).
- Послеродовой эндометрит (воспаление слизистой матки).
- Послеродовой сепсис.
- Инфекции мочевыводящих путей (уретрит, цистит, бессимптомная бактериурия, пиелонефрит).
Инфекции у новорожденных:
- Раннее начало (в первые 7 дней жизни, обычно в первые 24-48 часов):Пневмония, сепсис, реже менингит. Передается от матери во время родов. Высокая летальность.
- Позднее начало (от 7 дней до 3 месяцев):Чаще менингит, сепсис, остеомиелит, септический артрит. Источник передачи может быть материнским или внешним.
Инфекции у небеременных взрослых (особенно с факторами риска):Инфекции мочевыводящих путей (особенно у пожилых, диабетиков), кожные и мягкотканные инфекции (раневые, пролежни), бактериемия/сепсис, эндокардит, пневмония, менингит, инфекции костей и суставов. Факторы риска: пожилой возраст, сахарный диабет, онкологические заболевания, иммуносупрессия, хронические заболевания печени/почек, неврологические заболевания с ограничением подвижности.

Цель исследования (Подробно)
Основные цели проведения данного анализа:

Скрининг беременных:Выявление женщин, колонизированных S. agalactiae, в III триместре беременности (35-37 недель). Это ключевая цель для профилактики ранних неонатальных СГВ-инфекций. Выявление колонизации позволяет назначить интрапартальную антибиотикопрофилактику (во время родов), что значительно снижает риск передачи инфекции новорожденному и развития у него тяжелых заболеваний.
Диагностика СГВ-инфекций мочевыводящих путей (МВП) у беременных:Обнаружение S. agalactiae в моче (даже при бессимптомной бактериурии) в любом количестве во время беременности считается маркером массивной колонизации урогенитального тракта и требует не только лечения данной инфекции МВП, но и обязательной интрапартальной антибиотикопрофилактики.
Диагностика причин инфекций урогенитального тракта у женщин и мужчин:При наличии клинических симптомов (необычные выделения, зуд, жжение, боль при мочеиспускании или половом акте, боль внизу живота, признаки простатита) для выявления СГВ как возможного возбудителя (особенно при рецидивирующих инфекциях или неэффективности стандартной терапии).
Диагностика инвазивных СГВ-инфекций:При подозрении на сепсис, эндометрит, хориоамнионит, менингит, пневмонию, инфекции костей и суставов у взрослых и детей, где источником может быть урогенитальный тракт.
Определение чувствительности к антибиотикам (Антибиотикограмма):Критически важная цель. Позволяет:
- Для скрининга беременных:Выбрать эффективный антибиотик для интрапартальной профилактики у женщин с аллергией на пенициллин (основной препарат). Определение чувствительности к клиндамицину и эритромицину обязательно, так как устойчивость к этим препаратам среди СГВ растет.
- Для лечения инфекций:Назначить целенаправленную (рациональную) антибиотикотерапию, избегая неэффективных препаратов. Хотя S. agalactiae обычно чувствителен к пенициллинам и цефалоспоринам, определение чувствительности к альтернативным препаратам (макролиды, клиндамицин) жизненно важно при аллергии или подозрении на резистентность.

Что значат полученные результаты (Подробно)
Интерпретация проводится врачом с учетом клинической картины, состояния пациента (особенно беременности) и количества выросшего микроорганизма:

Отрицательный результат (S. agalactiae не выявлен):
- У беременной: Низкий риск передачи СГВ новорожденному. Интрапартальная антибиотикопрофилактика против СГВ не требуется (если нет других показаний, например, СГВ-бактериурии в текущую беременность или рождения предыдущего ребенка с СГВ-инфекцией).
- У пациента с симптомами инфекции: S. agalactiae не является причиной текущих симптомов. Необходим поиск других возбудителей.
- Важно:Отрицательный результат не исключает полностью носительство или инфекцию, особенно если забор материала или транспортировка были проведены с нарушениями, или пациент принимал антибиотики.
Положительный результат (S. agalactiae выявлен):
- У беременной (скрининг):Подтверждает колонизацию урогенитального тракта. Это является прямым показанием для проведения интрапартальной антибиотикопрофилактики во время родов (внутривенно) для предотвращения ранней неонатальной СГВ-инфекции. Выбор препарата основывается на антибиотикограмме и аллергоанамнезе.
- СГВ в моче у беременной (любое количество):Трактуется как СГВ-бактериурия. Требует лечения во время беременности (пероральными антибиотиками по чувствительности) и является показанием для обязательной интрапартальной антибиотикопрофилактики, независимо от результата скринингового мазка на поздних сроках.
- У женщин и мужчин с симптомами инфекции МВП или половых органов:Указывает на вероятную этиологическую роль S. agalactiae в развитии инфекции (уретрит, цистит, простатит, вагинит, цервицит), особенно при отсутствии других явных патогенов и наличии факторов риска. Требует лечения антибиотиками согласно антибиотикограмме.
- У пациентов с инвазивными инфекциями (сепсис, менингит и др.):Выделение S. agalactiae из стерильных сред (кровь, ликвор) или из очага инфекции (гной) при наличии клиники подтверждает диагноз СГВ-инфекции и требует немедленного назначения соответствующей антибиотикотерапии. Результат посева из урогенитального тракта в этом случае помогает установить возможный источник инфекции.
- Степень обсемененности (КОЕ/мл или КОЕ/тампон):Высокая степень обсемененности чаще ассоциирована с клинически значимой инфекцией или высоким риском передачи при родах, чем низкая. Однако даже низкое количество при скрининге беременной требует профилактики.
Антибиотикограмма:
- Чувствителен (S):Данный антибиотик можно эффективно использовать для лечения/профилактики.
- Умеренно устойчив (I):Клиническая эффективность антибиотика может быть ограничена, или для достижения эффекта требуются максимальные дозы. Использование возможно, если альтернатив нет, но предпочтение отдается препаратам с маркировкой «S». Для интрапартальной профилактики обычно не используются.
- Устойчив (R):Данный антибиотик неэффективен против данного штамма S. agalactiae. Его применение не рекомендуется.
- Особое внимание:Устойчивость к эритромицину и/или клиндамицину (особенно индуцибельная устойчивость к клиндамицину при резистентности к эритромицину – тестируется специальным D-тестом) критически важна для выбора альтернативы пенициллину у беременных с аллергией.

Факторы, влияющие на результат (Подробно)
На достоверность результата могут повлиять:

Преаналитический этап (до поступления в лабораторию):
- Неправильный забор материала:Забор не из оптимальных зон (например, только из влагалища без ректального компонента у беременной), недостаточное количество материала на тампоне.
- Нарушение подготовки пациента:Прием антибиотиков, использование местных антимикробных средств, спринцевание, половой акт незадолго до забора. Менструация.
- Неправильная транспортировка:
  - Использование нестерильных или неподходящих контейнеров/транспортных сред.
  - Длительная задержка доставки материала в лабораторию (особенно мочи).
  - Нарушение температурного режима транспортировки (замерзание, перегрев).
  - Высыхание тампона.

Аналитический этап (в лаборатории):
- Ошибки при посеве:Неравномерное нанесение материала, недостаточное количество.
- Несоблюдение условий культивирования:Неправильная температура, газовая среда (отсутствие CO2), длительность инкубации.
- Субъективность оценки:Пропуск мелких колоний, неправильная интерпретация гемолиза (особенно слабого бета-гемолиза СГВ), ошибки при идентификации (например, путаница с другими бета-гемолитическими стрептококками – группы А, С, G).
- Ошибки при проведении антибиотикограммы:Неправильная стандартизация суспензии микроорганизма, неверное наложение дисков, ошибки измерения зон ингибиции, использование устаревших стандартов интерпретации.
- Качество сред и реагентов:Использование некачественного кровяного агара, несвежих или нестандартизированных дисков с антибиотиками.
Постаналитический этап (интерпретация):
- Отсутствие клинической информации у врача-бактериолога (клинический диагноз, прием антибиотиков).
- Некорректная интерпретация результата лечащим врачом без учета клинической картины и анамнеза (например, назначение лечения при бессимптомном носительстве у небеременной женщины).

Заключение
Бактериологический посев из урогенитального тракта на Streptococcus agalactiae (СГВ) с определением чувствительности к антибиотикам – это высокоинформативный и незаменимый метод диагностики колонизации и инфекций, вызываемых этим важным патогеном. Особое значение он имеет в акушерской практике для профилактики жизнеугрожающих инфекций у новорожденных. Точность результата напрямую зависит от правильной подготовки пациента, безупречной техники забора и транспортировки материала, а также от соблюдения всех стандартов микробиологического исследования в лаборатории.

Список литературы:

Verani, J. R., McGee, L., & Schrag, S. J. (2010). Prevention of perinatal group B streptococcal disease: revised guidelines from CDC, 2010. Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports, *59*(RR-10), 1–36. (Международные рекомендации CDC)
Russell, N. J., Seale, A. C., O’Driscoll, M., O’Sullivan, C., Bianchi-Jassir, F., Gonzalez-Guarin, J., … & Lawn, J. E. (2017). Maternal colonization with group B Streptococcus and serotype distribution worldwide: systematic review and meta-analyses. Clinical Infectious Diseases, *65*(suppl_2), S100-S111. (Крупный мета-анализ колонизации)
Козлов Р.С. (ред.). Стрептококки и стрептококкозы.– Смоленск: МАКМАХ, 2008. – 536 с. (Русский источник, фундаментальная монография)
Приказ Минздрава России от 20 октября 2020 г. N 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю ‘акушерство и гинекология'». (Приложения, касающиеся ведения беременности и профилактики СГВ). (Русский нормативный документ)
Edwards, M. S., & Baker, C. J. (2019). Group B streptococcal infections. In J. S. Remington, J. O. Klein, C. B. Wilson, V. Nizet, & Y. Maldonado (Eds.), Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant(8th ed., pp. 380–422). (Подробный обзор в авторитетном руководстве)

Бак.посев из глаза+чувствительность к а/б

Краткая История
Микробиологическое исследование глазных инфекций развивалось по мере понимания их инфекционной природы. До открытий Пастера и Коха глазные инфекции часто приписывались «миазмам» или неспецифическому воспалению. Первые описания бактерий в конъюнктивальном отделяемом относятся к концу XIX века. Значительный вклад внес австрийский офтальмолог Карл Зальцманн, который в начале XX века разработал методы окраски и культивирования для выявления возбудителей трахомы (хламидий) и бактериальных конъюнктивитов. Развитие микробиологии, в частности создание обогащенных питательных сред (как кровяной агар, шоколадный агар), позволило выделять более требовательные микроорганизмы. Понимание важности определения чувствительности к антибиотикам пришло с эрой антибиотиков в середине XX века, когда бесконтрольное применение привело к появлению устойчивых штаммов. Сегодня бакпосев из глаза с антибиотикограммой – ключевой метод для диагностики тяжелых, рецидивирующих или нетипичных глазных инфекций, когда эмпирическая терапия неэффективна или требуется точное назначение антибиотика.

Материал, используемый для исследования

Основной материал:Отделяемое с конъюнктивы, краев век, роговицы, содержимое ячменя или дакриоцистита, внутриглазная жидкость (в условиях операционной).
Конкретные точки заборов:
- Конъюнктивальный соскоб/мазок:Наиболее частый материал. Забор стерильным тампоном с нижней конъюнктивальной свода, предварительно убрав гнойное отделяемое (если есть) стерильным тампоном/инструментом.
- Край века:При блефаритах, ячменях (гордеолумах).
- Роговица (соскоб/биоптат):При кератитах, язвах роговицы. Выполняет офтальмолог с использованием местной анестезии и стерильных инструментов (ложечка, кюретка, лезвие).
- Содержимое ячменя или дакриоцистита:Гной, полученный при вскрытии очага.
- Внутриглазная жидкость (передняя камера, стекловидное тело):При эндофтальмитах, тяжелых увеитах. Забор строго в условиях операционной офтальмологом.
Тип контейнера/среды:
- Для мазков/соскобов: Стерильные транспортные системы с жидкой или полужидкой средой (Amies, Stuart).
- Для гноя/жидкости: Стерильные пробирки или шприцы (без иглы!).
- Для материала с роговицы (биоптаты): Могут помещаться непосредственно в жидкую питательную среду (тиогликолевая, бульон) или на стерильный тампон в транспортной среде.

Как подготовиться к анализу (Подробно)
Подготовка направлена на минимизацию контаминации и максимальную сохранность возбудителя:

Отмена местного лечения:Крайне важно! Прекратить использование любых местных глазных форм антибиотиков, антисептиков, противовирусных или противогрибковых капель/мазей как минимум за 48-72 часа (2-3 суток) до забора материала. Системные антибиотики также могут повлиять на результат; сообщите врачу о их приеме.
Гигиена:Утром в день исследования не умываться и не промывать глаза. Не наносить макияж на веки/ресницы.
Время забора:Идеально – утром, до первого закапывания каких-либо лекарств (если их нельзя отменить) или при первом обращении. При обильном гноетечении забор проводят до промывания глаза.
Анестезия:При заборе материала с роговицы или конъюнктивы (особенно у детей) врач использует местные анестетики (капли). Они обычно не влияют на рост большинства бактерий при правильном заборе.
Техника забора:Медицинский работник (офтальмолог или медсестра) проводит забор:
- Удаляет гной/отделяемое стерильным сухим тампоном.
- Выворачивает нижнее веко.
- Стерильным тампоном (или инструментом для соскоба) бережно, но тщательно проводит по поверхности конъюнктивы нижнего свода или по краю века/язве роговицы, собирая эпителиальные клетки и экссудат. Нельзякасаться ресниц или кожи век!
- Помещает тампон в транспортную среду.
Информирование врача:Сообщите врачу о всех принимаемых препаратах (местных и системных), аллергиях, длительности и симптомах заболевания, предшествующем лечении.

Описание данного исследования (Подробно)
Лабораторная диагностика включает:

Микроскопия (не всегда, но часто):Приготовление мазка из материала с окраской по Граму (и иногда другими методами). Позволяет быстро получить ориентировочные данные: наличие бактерий (кокки, палочки), их количество, расположение, грампринадлежность; наличие грибов, клеток воспаления.
Посев на питательные среды:Основной этап. Материал засевается на набор сред для выделения максимально широкого спектра возможных возбудителей:
- Кровяной агар (с овечьей/лошадиной кровью 5-10%):Универсальная среда для большинства бактерий. Позволяет оценить гемолиз.
- Шоколадный агар:Обогащенная среда (нагрев кровяного агара), необходима для роста требовательных бактерий (Haemophilus spp., Moraxella spp., Neisseria spp.).
- Среда Сабуро (или аналоги):Для выделения грибов (Candida, Aspergillus, Fusarium).
- Тиогликолевый бульон (или другая обогатительная среда):Для усиления роста скудной или поврежденной микрофлоры.
- Селективные среды (при необходимости):Например, среда Маннита-Солевой агар для S. aureus, МакКонки агар для энтеробактерий и синегнойной палочки.
Инкубация:Чашки инкубируют при 35-37°C:
- В обычной атмосфере (для большинства бактерий).
- В атмосфере с 5-10% CO2 (необходимо для Haemophilus, некоторых других).
- Длительность: Обычно 24-48 часов. При подозрении на медленно растущие бактерии или грибы – до 5-7 дней и более.
Идентификация:Выросшие колонии описывают (форма, цвет, гемолиз), проводят микроскопию, биохимические тесты (ручные или автоматизированные системы типа VITEK, MALDI-TOF MS) для точного определения вида микроорганизма.
Определение чувствительности к антибиотикам (Антибиотикограмма):Проводится для клинически значимых выделенных бактерий (обычно при умеренном или большом росте). Используется метод дисков (Кирби-Бауэр) на агаре Мюллера-Хинтон. Для некоторых микроорганизмов (Haemophilus, Streptococcus pneumoniae) требуются специальные среды и методы. Тестируются антибиотики, используемые в офтальмологии местно и системно: фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин), цефалоспорины (цефтазидим), гликопептиды (ванкомицин), пенициллины, тетрациклины, макролиды, хлорамфеникол, комбинированные препараты. Выбор дисков определяется выделенным микроорганизмом.
Заключение:Указывается наличие или отсутствие роста патогенной/условно-патогенной флоры, вид(ы) микроорганизмов, степень роста (например, скудный, умеренный, обильный), результаты антибиотикограммы.

Диагностика заболеваний
Бакпосев из глаза с АБ-чувствительностью предназначен для диагностики:

Бактериальные конъюнктивиты:Острые и хронические, особенно тяжелые, гнойные, рецидивирующие или не поддающиеся стандартной терапии. Возбудители: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella lacunata, Pseudomonas aeruginosa (особенно при контактных линзах), реже другие.
Бактериальные блефариты/Мейбомеиты:Воспаление краев век/мейбомиевых желез. S. aureus, S. epidermidis, пропионибактерии, Corynebacterium spp.
Ячмень (Гордеолум)/Халязион (при нагноении): aureus.
Бактериальные кератиты (воспаление роговицы) и язвы роговицы:Наиболее серьезные показания. Возбудители: S. aureus, S. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa (особенно опасен при контактных линзах), Moraxella spp., энтеробактерии (Klebsiella, Enterobacter), Neisseria gonorrhoeae (гонококковый кератит), редко другие. Могут приводить к перфорации роговицы и потере зрения.
Дакриоциститы (воспаление слезного мешка): pneumoniae, S. aureus, Haemophilus spp., реже другие.
Каналикулиты (воспаление слезных канальцев):Actinomyces israelii, грибы, стафилококки, стрептококки.
Эндофтальмиты (гнойное воспаление внутренних оболочек глаза):Крайне тяжелое состояние, часто требует экстренного вмешательства и забора стекловидного тела. Возбудители: Коагулазонегативные стафилококки (после операций), S. aureus, Streptococcus spp., энтеробактерии, Bacillus spp. (травма), грибы. Посев жизненно необходим.
Послеоперационные и посттравматические инфекции глаза.

Цель исследования (Подробно)
Главные цели проведения анализа:

Верификация бактериальной этиологии:Точно установить, является ли причиной воспаления бактериальная инфекция, а не вирусная, аллергическая или другая.
Идентификация возбудителя:Определить конкретный вид бактерии, вызывающий заболевание. Это важно для прогноза (некоторые возбудители, как синегнойная палочка, гораздо агрессивнее) и эпидемиологии.
Определение чувствительности к антибиотикам (Антибиотикограмма):Самая важная цель при назначении анализа. Позволяет:
- Выбрать эффективный антибиотик для целенаправленной терапии:Особенно критично при тяжелых инфекциях (кератиты, эндофтальмиты), где неправильный выбор препарата может привести к потере зрения.
- Оптимизировать эмпирическую терапию:Если лечение начато до получения результата посева, антибиотикограмма позволяет скорректировать его при необходимости.
- Преодолеть резистентность:Выявить устойчивость к распространенным антибиотикам (особенно актуально для MRSA – метициллин-резистентного S. aureus, мультирезистентной синегнойной палочки, пенициллин-резистентного пневмококка) и выбрать альтернативные препараты.
- Сократить сроки лечения и минимизировать токсичность:Избежать назначения неэффективных или ненужных препаратов.
Контроль эффективности лечения:При затяжных или рецидивирующих инфекциях посев может быть повторен для оценки динамики и смены терапии.
Эпидемиологический контроль:Выявление возбудителей внутрибольничных инфекций (после операций).

Что значат полученные результаты (Подробно)
Интерпретирует результат только врач-офтальмолог в контексте клинической картины:

Отрицательный результат (Отсутствие роста патогенной/условно-патогенной флоры):
- Бактериальная инфекция маловероятна. Причина симптомов может быть вирусной, аллергической, аутоиммунной, грибковой (если не делался посев на грибы) или другой.
- Возможно, возбудитель не вырос из-за приема антибиотиков до забора, неправильного забора/транспортировки, требовательности микроорганизма к средам.
- Не исключает инфекцию, вызванную внутриклеточными бактериями (хламидии), вирусами или грибами, если для них не проводилось специфическое тестирование.
Положительный результат:
- Выделен патогенный микроорганизм (e.g., S. aureus, S. pneumoniae, P. aeruginosa, N. gonorrhoeae, H. influenzae, Moraxella spp.):Обычно свидетельствует об этиологической роли в инфекции, особенно при наличии клинических симптомов и умеренном/обильном росте. Требует лечения антибиотиками согласно антибиотикограмме.
- Выделен условно-патогенный микроорганизм (e.g., S. epidermidis, Corynebacterium spp., другие коагулазонегативные стафилококки, пропионибактерии, непатогенные нейссерии):
  - Умеренный/обильный рост, чистый рост (один вид), клиническая картина соответствует инфекции:Вероятно, является возбудителем, особенно при язвах роговицы, эндофтальмитах, дакриоциститах. Требует лечения по чувствительности.
  - Скудный рост, смешанная флора (несколько видов), отсутствие явных признаков бактериальной инфекции:Скорее всего, представляет контаминацию с кожи век или нормальную конъюнктивальную флору. Лечение обычно не требуется.
- Степень роста (Количество колоний):Обильный рост чаще указывает на этиологическую роль, чем скудный. Однако при глубоких инфекциях (кератит, эндофтальмит) даже скудный рост патогена (особенно из стерильной в норме среды – роговица, стекловидное тело) является диагностически значимым.
- Локализация забора:Результат из стерильных в норме структур (роговица, внутриглазная жидкость) всегда имеет высокую диагностическую ценность при положительном результате. Результат с конъюнктивы требует более осторожной интерпретации из-за возможной контаминации.
Антибиотикограмма:
- Чувствителен (S):Антибиотик можно применять для лечения.
- Устойчив (R):Антибиотик неэффективен, его применение нецелесообразно.
- Интерпретация для глаз:Учитывается способность антибиотика проникать в ткани глаза и создавать там терапевтические концентрации при местном или системном применении. Некоторые антибиотики, эффективные in vitro, могут плохо проникать в глаз.

Факторы, влияющие на результат (Подробно)

Преаналитика:
- Прием антибиотиков:Самая частая причина ложноотрицательных результатов. Местные препараты особенно критичны.
- Неправильный забор:
  - Касание тампоном ресниц, кожи век.
  - Недостаточное количество материала.
  - Неправильная техника соскоба с роговицы.
  - Забор только гноя без эпителиальных клеток (где может находиться возбудитель).
- Нарушение транспортировки:Задержка доставки (>1-2 часа для мазков, немедленная доставка для внутриглазной жидкости), высыхание тампона, несоблюдение температуры.
- Контаминация:Попадание в материал микрофлоры с кожи, рук персонала, нестерильных инструментов.
Аналитика:
- Неполный набор сред:Отсутствие шоколадного агара может привести к пропуску Haemophilus или Moraxella.
- Неадекватные условия культивирования:Отсутствие CO2 для требовательных бактерий, недостаточная длительность инкубации для медленно растущих организмов или грибов.
- Ошибки идентификации:Сложность дифференцировки некоторых видов (например, коагулазонегативных стафилококков).
- Ошибки антибиотикограммы:Неправильная плотность посева, неверные диски, несоблюдение стандартов.
Постаналитика:Неверная интерпретация клинической значимости условно-патогенной флоры или контаминантов врачом.

Заключение
Бактериологический посев отделяемого из глаза с определением чувствительности к антибиотикам – незаменимый инструмент в арсенале офтальмолога для диагностики и рациональной терапии бактериальных инфекций глаз, особенно при тяжелом или атипичном течении, неэффективности стандартного лечения и при угрозе зрению (кератиты, эндофтальмиты). Успех исследования зависит от правильной подготовки пациента, безупречной техники забора, транспортировки и выполнения анализа в соответствии с высокими стандартами микробиологии.

Список литературы:

American Academy of Ophthalmology. (2022). Bacterial Keratitis PPP. [Revised 2022]. (Клинические рекомендации)
Durand, M. L. (2017). Endophthalmitis. Clinical Microbiology Reviews, *30*(3), 597–613. (Обзор эндофтальмитов)
Азнабаев М.Т., Малюгин Б.Н., Саакян С.В. Инфекционные заболевания глаз.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 256 с. (Русский источник)
Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «офтальмология». (Приложения по диагностике). (Русский нормативный документ)
Teweldemedhin, M., Asres, M., Gebreyesus, H., & Saravanan, M. (2017). Bacterial profile of ocular infections: a systematic review. BMC Ophthalmology, *17*(1), 212. (Систематический обзор возбудителей)

Бак.посев из зева+чувствительность к а/б

Краткая история
Микробиологическая диагностика инфекций ротоглотки началась с открытий Роберта Коха и Фридриха Лёффлера в конце XIX века. Лёффлер в 1884 году впервые выделил Corynebacterium diphtheriae — возбудителя дифтерии, разработав метод культивирования на сывороточных средах. В начале XX века Ребекка Лансфилд классифицировала стрептококки, выделив группу А (S. pyogenes) как основного возбудителя ангин и скарлатины. Развитие дифференциально-диагностических сред (кровяной агар по Левинталю, теллуритовые среды для дифтерии) позволило идентифицировать патогены среди сапрофитной микрофлоры. С появлением антибиотиков в 1940-х годах метод дополнился антибиотикограммой, став золотым стандартом диагностики бактериальных фарингитов и контроля носительства патогенов.

Материал для исследования

Тип материала: Мазок со слизистой задней стенки глотки, небных миндалин и небных дужек
Техника забора: Стерильным тампоном круговыми движениями собирают материал с зоны воспаления/налетов, избегая контакта с языком и щеками
Транспорт: Пробирки с угольной средой Эймса (Amies) или Стюарта, обеспечивающие жизнеспособность микроорганизмов 24-48 часов при +4°C
Специфика: При подозрении на дифтерию — параллельный посев у постели больного на среду Клауберга

Как подготовиться к анализу

Временные ограничения:
- Сдавать анализ утром до приема пищи/воды
- Не чистить зубы, не полоскать горло, не использовать спреи за 2-3 часа до процедуры
- Воздержаться от жевательной резинки и курения за 3 часа до забора
Отмена препаратов:
- Прекратить системные антибиотики за 5-7 дней до исследования
- Отменить местные антисептики (спреи, леденцы) за 72 часа
Дополнительные условия:
- При менструации у женщин — перенести исследование
- Сообщить врачу о недавних ОРВИ, хроническом тонзиллите
- Детям: объяснить процедуру для минимизации рвотного рефлекса

Описание исследования

Первичный посев:
- На кровяной агар (5% баранья кровь) для оценки гемолиза
- На селективные среды: хромогенный StrepBSelect для S. pyogenes, теллуритовый агар для C. diphtheriae
- Инкубация в СО₂-инкубаторе (5% СО₂) при 35.5°C 24-48 часов
Идентификация:
- Бета-гемолитические колонии тестируют латекс-агглютинацией на группу А
- Подозрительные на дифтерию колонии проверяют пробой Пизу (цистиназа) и Элека (токсигенность)
- MALDI-TOF масс-спектрометрия для видовой идентификации
Антибиотикограмма:
- Метод дисков Кирби-Бауэра на агаре Мюллера-Хинтон с 5% крови
- Тест D-зоны для выявления индуцибельной резистентности к клиндамицину
- Интерпретация по стандартам EUCAST 2023
Контроль качества:
- Штаммы-индикаторы S. aureus ATCC 25923, S. pneumoniae ATCC 49619
- Ежедневная калибровка денситометра суспензии

Диагностика заболеваний

Стрептококковая ангина: S. pyogenes (10³ КОЕ/тампон) с фарингитом, лихорадкой, отсутствием кашля
Дифтерия: Токсигенные штаммы C. diphtheriae с пленчатыми налетами
Скарлатина: S. pyogenes с мелкоточечной сыпью и «малиновым» языком
Носительство патогенов:
- Бессимптомное носительство S. pyogenes у 15% детей
- Носительство S. aureus (включая MRSA) у медработников
Редкие инфекции: Arcanobacterium haemolyticum (сыпь после фарингита), Neisseria gonorrhoeae

Цель исследования

Дифференциальная диагностика:
- Отличить бактериальную ангину (требует антибиотиков) от вирусной
- Подтвердить/исключить дифтерию (эпидемиологически значимое заболевание)
Выбор терапии:
- Определение чувствительности к макролидам при аллергии на пенициллины
- Выявление резистентности: MLSᴮ-фенотип у стрептококков (резистентность к эритромицину и клиндамицину)
Эпидемиологический контроль:
- Скрининг носителей MRSA в стационарах
- Мониторинг циркуляции инвазивных штаммов S. pyogenes emm1.0
Оценка эффективности лечения:
- Контроль эрадикации S. pyogenes после терапии
- Диагностика рецидивирующих тонзиллитов

Интерпретация результатов

Положительный результат:
- pyogenes > 10³ КОЕ/тампон + клиника фарингита = стрептококковая ангина
- Токсигенная C. diphtheriae = экстренное введение ПДС
- aureus с МRSA-фенотипом = изоляция пациента
Отрицательный результат:
- Исключает стрептококковую этиологию с вероятностью 95%
- Не исключает вирусные/грибковые инфекции
Антибиотикограмма:
- Чувствительность к пенициллину — терапия амоксициллином
- Резистентность к макролидам — альтернатива цефалоспоринам
- MRSA — ванкомицин/линезолид

Факторы влияния

Преаналитические:
- Прием антибиотиков → ложноотрицательный результат
- Неправильный забор (контакт с языком) → рост сапрофитов
- Задержка транспортировки >4 часов → гибель S. pyogenes
Аналитические:
- Отсутствие СО₂-инкубации → подавление роста стрептококков
- Ошибка в пробе Элека → ложнонегативный токсигенный штамм
Постаналитические:
- Гипердиагностика носительства S. aureus как инфекции
- Неучет клиники при интерпретации

Заключение
Бактериологический посев из зева с определением чувствительности к антибиотикам — основной метод диагностики стрептококковых ангин и дифтерии, позволяющий назначить этиотропную терапию и предотвратить осложнения (ревматизм, гломерулонефрит). Точность исследования зависит от соблюдения правил забора материала и современных протоколов микробиологического анализа.

Литература:

Shulman S.T. et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update // IDSA, 2012.
Efstratiou A., Engler K.H., Mazurova I.K. Current approaches to the laboratory diagnosis of diphtheria // J Infect Dis. 2000.
Козлов Р.С. Стрептококки группы А: клиническое значение и методы идентификации // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2019.
Приказ Минздрава № 338 «О мерах по профилактике дифтерии» (2021).
Cohen J.F. et al. Efficacy and safety of rapid tests to guide antibiotic prescriptions for sore throat // Cochrane Database Syst Rev. 2020.

Бак.посев из носа+чувствительность к а/б

Краткая история
Микробиология назальных инфекций развивалась с открытия Staphylococcus aureus Александром Огстоном (1881). В 1940-х годах установлена роль носительства S. aureus в развитии послеоперационных инфекций. С появлением MRSA в 1961 году посев из носа стал ключевым методом скрининга в хирургии. В 1990-х годах внедрены хромогенные среды для быстрой идентификации MRSA. Современные алгоритмы включают ПЦР-скрининг, но культуральный метод остаётся «золотым стандартом» для эпидемиологического мониторинга и определения чувствительности.

Материал для исследования

Тип материала: Мазок из преддверия носа (для скрининга) или глубоких отделов носовых ходов (при риносинуситах)
Техника забора: Вращательными движениями стерильным тампоном с двух ноздрей
Транспорт: Пробирки с транспортной средой Copan Venturi Transystem
Специфика: Для анаэробов — немедленная доставка в анаэробных контейнерах

Как подготовиться к анализу

Отмена препаратов:
- Назальные антибиотики/антисептики — за 72 часа
- Системные антибиотики — за 7 дней
Гигиена:
- Не промывать нос за 6 часов до исследования
- Высморкаться за 1 час до забора
Временные ограничения:
- Оптимально — утренний забор до гигиенических процедур
- После нейрохирургических операций — не ранее 48 часов

Описание исследования

Первичный посев:
- Кровяной агар: общая флора
- Маннитол-солевой агар: селекция стафилококков
- Хромогенный MRSA ID (BioMérieux): дифференциация MRSA/MSSA
Идентификация:
- Тест на коагулазу, ДНКазу для S. aureus
- MALDI-TOF для видовой идентификации
- Дифференциация MRSA методом цефокситинового диска
Антибиотикограмма:
- Тестируемые антибиотики: оксациллин, ванкомицин, линезолид, мупироцин
- Метод E-test для определения МПК ванкомицина
Контроль качества:
- Штаммы aureus ATCC 29213 (MSSA), ATCC 43300 (MRSA)
- Внешний контроль по программе EQAS

Диагностика заболеваний

Носительство S. aureus:
- 30% популяции — персистирующее носительство
- Риск послеоперационных инфекций: OR 3.5 (95% CI 2.5-4.9)
Носительство MRSA:
- Фактор риска ВБИ у пациентов ОРИТ
- Скрининг перед плановыми операциями
Бактериальные риниты:
- Острый риносинусит: S. pneumoniae, H. influenzae
- Хронический риносинусит: полимикробные ассоциации
Инвазивные инфекции: Остеомиелит решетчатой кости, риноцеребральный мукормикоз

Цель исследования

Скрининг носительства:
- Плановые операции (ортопедия, кардиохирургия)
- Пациенты ОРИТ, гемодиализа, химиотерапии
Диагностика инфекций:
- Рецидивирующие синуситы
- Инфекции носовых имплантов
Эпидемиологический мониторинг:
- Выявление MRSA в стационарах
- Контроль вспышек нозокомиальных инфекций
Выбор деколонизации:
- Определение чувствительности к мупироцину
- Выбор схемы (мупироцин + хлоргексидин)

Интерпретация результатов

Носительство S. aureus:
- 10² КОЕ/тампон + отсутствие симптомов = носитель
MRSA-носительство:
- Рост на хромогенной среде + устойчивость к оксациллину
Инфекционный процесс:
- aureus >10⁴ КОЕ/тампон + гнойное отделяемое
Мупироцин-резистентность:
- MIC >256 мг/л → альтернатива ретапамулину

Факторы влияния

Ложноположительные результаты:
- Контаминация кожной флорой
- Неспецифический рост на хромогенных средах
Ложноотрицательные результаты:
- Применение назальных мазей
- Недостаточная глубина забора
Ограничения:
- Не выявляет внутриклеточных возбудителей (Chlamydia)
- Требует 48-72 часов для получения результата

Заключение
Посев из носа — основной метод выявления носительства S. aureus/MRSA, позволяющий снизить риск послеоперационных инфекций на 40%. Исследование незаменимо для эпидемиологического контроля в стационарах и персонализированного подбора деколонизирующей терапии.

Литература:

Wertheim H.F.L. et al. Nasal carriage of Staphylococcus aureus // Lancet Infect Dis, 2005.
Huang S.S. et al. Targeted decolonization to prevent ICU infections // NEJM, 2019.
Сидоренко С.В. Эпидемиология MRSA в России // Антибиотики и химиотерапия, 2020.
Приказ Минздрава № 29н «Профилактика ИСМП» (2022).
Bode L.G.M. Preventing surgical-site infections in nasal carriers of S. aureus // NEJM, 2010.

Бак.посев из уха+чувствительность к а/б

Краткая история
Бактериологическая диагностика отитов началась с работ Адама Политцера (XIX век). В 1887 году Альберт Нейссер описал Pseudomonas aeruginosa как возбудитель злокачественного наружного отита. С 1950-х годов внедрена тимпанометрия для забора материала из среднего уха. Развитие анаэробной микробиологии в 1970-х годах позволило выявлять Bacteroides spp. при хронических отитах. Современные стандарты включают ПЦР-диагностику, но культуральный метод остаётся основой для определения чувствительности.

Материал для исследования

Наружный отит: Мазок из глубины слухового прохода после очистки
Средний отит с перфорацией: Аспират экссудата через стерильный катетер
Неперфоративный отит: Пунктат при тимпаноцентезе
Транспорт:
- Для аэробов: среды Amies
- Для анаэробов: системы Anaerotran
- Для грибов: контейнеры с Сабуро

Как подготовиться к анализу

Отмена терапии:
- Ушные капли с антибиотиками — за 72 часа
- Системные антибиотики — за 5 дней
Гигиена:
- Не промывать ухо за 24 часа
- Удалить серные пробки за 2 дня до исследования
Особые указания:
- При мирингите — забор до обработки антисептиками
- При грибковых инфекциях — отмена антимикотиков

Описание исследования

Микроскопия:
- Окраска по Граму: предварительная оценка флоры
- КОН-препарат для выявления гифов грибов
Посев:
- Кровяной агар: S. aureus, Streptococcus spp.
- Мак-Конки: Enterobacteriaceae, P. aeruginosa
- Анаэробные среды: Bacteroides, Prevotella
- Сабуро: Candida, Aspergillus
Идентификация:
- API 20NE для грамотрицательных бактерий
- MALDI-TOF для всех групп микроорганизмов
Антибиотикограмма:
- Диски с фторхинолонами (ципрофлоксацин), аминогликозидами, цефалоспоринами
- Определение МПК для ванкомицина при выявлении VRE
Контроль качества:
- Штаммы P. aeruginosa ATCC 27853
- Участие в программе UK NEQAS

Диагностика заболеваний

Наружный отит:
- Острый: P. aeruginosa (60%), S. aureus (15%)
- Злокачественный: P. aeruginosa у диабетиков
Средний отит:
- Острый: S. pneumoniae, H. influenzae
- Хронический: полимикробные ассоциации (аэробы+анаэробы)
Мирингит: Mycoplasma pneumoniae
Отомикоз: Aspergillus niger (80%), Candida albicans

Цель исследования

Дифференциальная диагностика:
- Бактериальный vs грибковый отит
- Инвазивный vs неинвазивный процесс
Выбор терапии:
- Определение чувствительности P. aeruginosa к фторхинолонам
- Выявление БЛРС-продуцирующих штаммов
Контроль осложнений:
- Профилактика мастоидита
- Предотвращение внутричерепных осложнений
Диагностика рецидивов:
- Идентификация персистирующих возбудителей
- Выявление резистентных штаммов

Интерпретация результатов

Клинически значимые концентрации:
- Наружный отит: >10⁴ КОЕ/мл
- Средний отит: любое количество в стерильном пунктате
aeruginosa:
- Резистентность к ципрофлоксацину → цефепим/меропенем
Полимикробные ассоциации:
- Аэробы + анаэробы → амоксициллин/клавуланат
Грибы:
- Aspergillus spp. → вориконазол
- Candida spp. → флуконазол

Факторы влияния

Контаминация:
- При заборе из преддверия уха
- Неправильная очистка слухового прохода
Ложноотрицательные результаты:
- Предшествующая антибиотикотерапия
- Недостаточный объем материала
Ошибки транспортировки:
- Нарушение анаэробных условий
- Задержка доставки >1 часа

Заключение
Бактериологический посев из уха — ключевой метод диагностики осложнённых отитов, позволяющий выявить полирезистентные штаммы и подобрать рациональную антибиотикотерапию. Особое значение имеет при злокачественном наружном отите и хронических средних отитах с перфорацией.

Литература:

Rosenfeld R.M. et al. Clinical Practice Guideline: Acute Otitis Externa // Otolaryngol Head Neck Surg, 2014.
Lieberthal A.S. et al. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media // Pediatrics, 2013.
Крюков А.И. Острый средний отит // Вестник оториноларингологии, 2018.
Приказ Минздрава № 930н «Стандарт помощи при отитах» (2020).
Brook I. Microbiology of Chronic Suppurative Otitis Media // J Clin Med, 2021.